兹有我社区(村)居(村)民,性别,×年×月×日出生,于×年×月×日与(性别,出生年月,户口所在地)登记结婚,于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(无则写“婚后无生育小孩”,有则以此类推),于×年×月×日离婚/丧偶,于×年×月×日与(性别,出生年月,户口所在地)再婚,于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推),其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育,则写明何时处理;如果没有违反计划生育,则写没有违反计划生育)。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人: 经办人: 经办人:
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
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