委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。
被委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。
委托人因____(写明案件性质及对方当事人)一案，委托___为____的代理人，代理权限如下:
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
____年__月__日
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