高龄患者急诊PCI的围手术期护理

高龄患者急诊PCI的围手术期护理

目的：总结42例急诊高龄患者PCI围手术期护理体会。方法：对42例患者进行术前宣教、术中配合、术后严密观察病情，同时进行康复和出院指导。结果：39例康复出院，3例抢救无效死亡。结论：精心的术前准备、术中配合、正确的康复及出院指导很大程度上提高了患者手术成功率及舒适度，减轻患者痛苦及并发症发生。

标签： 高龄； 急诊PCI； 并发症； 围手术期

随着我国老龄化社会的到来，高龄患者在急诊PCI中所占比例逐渐增加。高龄患者在心脏多支病变基础上合并慢性心衰、肾功能衰竭、消化系统疾病、肺部感染等。如何提高高龄患者急诊PCI成功率是现代医护工作者需要探讨的一个重要问题。笔者就2008年1月-2012年6月收治的42例高龄急诊PCI患者的护理体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科2008年1月-2012年6月高龄急诊PCI患者42例，其中男32例，女10例。年龄60～70岁35例，70～82岁7例。合并高血压22例，合并糖尿病10例，两者皆有8例。经股动脉穿刺3例，经桡动脉穿刺39例。从发病至急诊PCI术4～12 h。其中病变血管为：前降支28例，右冠8例，回旋支4例，第一对角支2例。其中前/侧壁心肌梗死8例，下/后壁心肌梗死22例，前壁、下壁心肌梗死12例。均为第一次心肌梗死。

1.2 方法

42例患者中，其中有40例为急诊科直接送入导管室行PCI术，2例为转科患者。在行PCI术之前，均行18导联ECG检查及抽血查相关酶学检查初步确诊心肌梗死后立即行术前准备。根据医嘱协助患者予以嚼服氯吡格雷和行碘过敏试验，在患者家属签署手术同意书后直接送入导管室行CAG加PCI术，术毕送入CCU室进行病情观察，及时发现处理术后并发症。

2 结果

42例患者中，植入支架数为1～3枚。39例均成功植入支架并康复出院，其中1例患者在植入支架时再次发生大面积心肌梗死、室颤，经抢救无效死亡。2例患者回CCU室后，再次发生大面积心肌梗死合并消化道大出血，经抢救无效死亡。并发症见表1。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 不良的心理因素会引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率加快，心肌耗氧量增加，使冠心病病情加重。高龄患者心理承受能力差，对手术过程的恐惧，对手术费用的担忧，甚至有些高龄患者认为自己年龄大，还要花费高额费用，怕人财两空，表现为对手术的排斥心理，往往使患者失去最好的手术机会。术前焦虑不仅给患者带来心理痛苦，而且会干扰手术的顺利实施。护士应根据患者的具体心理状态主动提供PCI手术的信息及冠心病相关知识，使患者认识支架植入对治疗自身疾病及提高生活质量有重要意义。

3.1.2 术前准备 配合医生完善术前准备，包括器材、急救药品、碘过敏试验及做好双侧腹股沟备皮准备，按照医嘱应用抗凝药物：负荷量的氯吡格雷及拜阿司匹林。

3.2 术中配合护理

患者入导管室后核对好床号姓名，仔细查看各项检查化验结果和过敏试验结果，手术申请单及手术同意书，核对无误后协助患者上手术台。头部垫一小枕，头偏一侧，防发生“迷走反射”时呕吐所致误吸，并遵医嘱肌内注射术前用药，保证两组以上静脉留置针通畅，再次予以心理护理安慰患者，尽最大可能消除患者紧张情绪[1]。与术者密切配合，及时准确提供所需器材，术中严密观察病情变化，防止恶性心律失常发生，并及时遵医嘱采取相应措施。本文中有12例发生室颤，其中2例再次发生大面积心肌梗死，1例合并消化道大出血，经抢救无效死亡，其余9例经采取积极措施，抢救成功。在注射造影剂过程中，密切观察心律、心率、呼吸变化，并询问患者是否有恶心呕吐、头晕、胸闷、胸痛等病情变化，发现有呕吐时及时清除口腔分泌物，保持呼吸通畅。

3.3 术后处理

3.3.1 一般护理 术后严格与导管室护士交，查看是否带有股动脉鞘、临时起搏器及主动脉球囊反搏（IABP），术中有无心律失常及特殊的病情变化，手术中使用的药品、冠脉造影的结果及术中植入支架数和部位。高龄患者术后要注意保暖，术中时间较长，尤应注意皮肤情况，防压疮发生，术后患者绝对卧床休息24～48 h。

3.3.2 术后穿刺部位的观察与护理 术后经股动脉穿刺的患者，术肢完全制动24 h，定期检查足背动脉的搏动情况及肢体末端的皮温、色泽，穿刺点有无渗血及血管杂音。对于经桡动脉途径穿刺的患者，询问手指有无麻木感，注意末梢血液的供应，同时观察前臂有无肿胀，防止前臂血肿及骨筋膜室综合征的发生。本文股动脉穿刺患者中2例皮下血肿，原因均为患者不配合和过于躁动不安致使约束带效果不好及沙袋移位所致；其中8例经桡动脉穿刺途径所致皮下血肿为反复穿刺所致，均予以注射器抽吸，股动脉予以沙袋加压，桡动脉予以弹力绷带加压，取得满意效果，无不良事件发生。

3.4 术后并发症

3.4.1 尿潴留 为促造影剂的排泄，患者需大量饮水及病情需要卧床，高龄男性患者往往合并有慢性前列腺炎和术后由于疼痛、焦虑、恐惧等心理，对新环境不熟悉、肢动等因素，容易出现尿潴留。有关文献报道对于PCI术后的患者采用护理干预，比如：心理干预、环境干预、卧位变换体位和卧位排尿训练是预防PCI术后排尿困难的有效手段[2]。对术后尿潴留患者，可通过按摩膀胱区、下腹部热敷、听流水声等方法，以缓解尿道括约肌痉挛，尽量帮助患者自行排尿，必要时行导尿术。

3.4.2 血管迷走反射 在本组中出现4例迷走反射，其中3例为支架植入术后躺在平车上转移至CCU室等候过程中，其中1例发生在拔除股动脉鞘管时，患者出现明显的心率、血压下降、大汗淋漓、恶心，立即予以吸氧、阿托品0.5 mg静推，患者约半小时后恢复正常。经股动脉穿刺拔鞘，应压迫15～20 min。然后以弹力绷带加压包扎。加压过程中通过交流来分散患者的注意力，并告诉患者拔管的方法、压迫的时间。以打消顾虑，可以减少并发症的发生。3.4.3 深静脉血栓 高龄患者平时运动量少、高血脂等因素，下肢血管存在不同程度的粥样硬化，加上因病情卧床休息及经股动脉穿刺肢动等因素，所以极易造成深静脉血栓[3]。病情允许的情况下指导患者尽快下床活动。肢动期间予以按摩，减少血栓发生。

3.4.4 肾损害 高龄患者在术前往往并存肾脏疾病，是造影剂肾病高危患者。本组患者发生造影剂肾病5例。均在术后第2天发生肌酐水平轻度升高。术后第5天复查均降至正常。笔者的护理体会是根据心功能正确指导患者饮水，促进造影剂的排泄，打消患者害怕多饮水的思想顾虑，说明水化的重要性，能有效减少肾功能损害。

3.5 出院指导

3.5.1 疾病基本知识指导 再次向患者及家属讲解有关疾病的基本知识，克服麻痹思想，严格按医嘱服药。尤其是氯吡格雷在无特殊情况下，坚持按医嘱服用1年以上。

3.5.2 活动指导 根据心功能评定正确指导患者活动。

3.5.3 饮食指导 指导患者低盐、低脂饮食，观察“四血”指标，防止复发因素，四血包括血压、血脂、血糖、血黏稠度，注意血凝三项指标监测，每3个月监测一次，异常情况及时处理，定期门诊复查[4]。

3.5.4 其他 指导患者保持乐观稳定情绪，不宜过度紧张或激动；指导患者每日坚持填写PCI术后日记。

对于急性心肌梗死的高龄患者来说，及时重建心肌梗死相关血管血流，及早

再灌注能改善患者的预后，与静脉溶栓法相比，可有效减少脑出血发生，加上介入微创性，高龄患者手术承受能力增加，因而急诊PCI术成为高龄急性心肌梗死患者有效抢救生命治疗手段，严密的病情观察及制定有效的围手术期护理措施将直接影响手术成败。

参考文献

[1]覃玉丽.经股动脉行PCI术后排尿困难的护理干预[J].护理实践与研究，2009，6（6）：28-29.

[2]孙玉梅.老年住院患者忧郁症状及影响因素研究[J].中华护理杂志，2010，35（11）：659.

[3]卫生部医政司.冠心病分册[M].北京：卫生部行政司，2009：133-134.

[4]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：630-635.

（编辑：何玉勤）