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基金项目：佛山市医学类科技攻关项目（项目编号2015AB001611）。

作者简介：邬素珍（1965－），女，广东兴宁人，主任医师，博士生导师。

编辑：段苏婷 编号：EA-3171226208（修回：2018-04-04）

中医药治疗膝骨关节炎研究进展

A review on treating knee osteoarthritis in TCM

徐方琼1 于德宁1 石立鹏2 刘明怀2 冷文飞2*

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙，410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆，408300）

R322.7+2 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2018）10-0140-04 证型：ID中图分类号：

膝骨关节炎属于中医“痹证”范畴，膝骨关节炎在临床上是中医风湿科的优势病种之一。中医对膝骨关节炎的病【摘 要】

因病机及中药汤剂、中药制剂、中药外治、中医非药物治疗的研究，有助于中医在治疗膝骨关节炎方面的发展。通过查阅近年来中医治疗膝骨关节炎的有关文献，重点从病因病机和中医内服、外用、非药物治疗等方面来阐述中医药治疗膝骨关节炎的研究进展，以期为膝骨关节炎的中医治疗的临床应用与机制研究提供参考和思路。 中医药；膝骨关节炎；研究进展；综述【关键词】

Knee osteoarthritis belongs to the category of Bi syndrome (痹证) of TCM, and is one of the dominant diseases in TCM 【Abstract】

rheumatology. The research on the etiology, pathogenesis and TCM therapy can develop the treatment of knee osteoarthritis. The research progresses of TCM therapy on knee osteoarthritis were reviewed in this paper from the etiology and pathogenesis, internal medicine, external application and non-drug therapy by consulting the literatures in recent years, for providing a reference in clinic and mechanism research.

TCM medicine; Knee osteoarthritis; Research progress; Reviews【Keywords】

doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2018.10.067

膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节退行性病理改变为基础和软骨面的继发性骨质增生改变为主的慢性、进行性膝关节疾病，临床上以中老年人居多。主要表现为膝关节移动时疼痛（从坐到站立）、活动受限、晨僵、摩擦音、骨性膨大、“交锁”感等，特别是爬楼梯时疼

痛明显，休息后可缓解。KOA属中医学“膝痹”的范畴，最初中医学并没有KOA的病名，直到1997年国家中医药管理局颁布了《中医临床诊疗术语·疾病部分》，才有了“膝痹”这类疾病的名称[1]。现将中医药治疗KOA研究进展综述如下。

CJCM 中医临床研究 2018年第10卷 第10期 -141-1 病因病机《黄帝内经·痹论篇·第四十三》提出本病与气候和食饮居处等因素有关，即“风寒湿三气杂至合而为痹也。客于六府者，其食饮居处，为其病本也。”《景岳全书》认为本病与气血不通有关，即“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”风寒湿三邪侵袭导致全身或局部经脉不通是其标，疾病发生的本原。《张氏医通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣，故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”指出了KOA的病位在肝肾，病机是肝肾亏虚，外邪入侵体内，是本虚标实之证。中医认为，随着年龄的增长，“肝气衰”，加上长期关节活动，关节囊、肌腱、韧带等劳损、退化、濡养不足，影响正常功能[2]。而且痹病日久会导致气血津液长时间运行不畅，血脉不通发为瘀，津液积聚发为痰，痰瘀互结，痹阻筋脉，“不通则痛”，病程进展，形成恶性循环，则可形成关节肿胀畸形、关节皮肤瘀斑等症，甚则损害脏腑，形成脏腑痹。现代医学对骨关节炎越来越重视，认为肥胖是膝骨关节炎最主要的危险因素[3]。2 中医治疗2.1 中药汤剂2.1.1 从肝肾论治

KOA的病位在肝肾，病机是肝肾亏虚，外邪入侵体内，是本虚标实之证。肝肾亏虚，不能充养筋骨，则筋挛骨弱而邪留不祛，治疗以补肝肾治本为主。孙思邈的《备急千金要方》里，独活寄生汤有补肝肾气血、祛寒湿等作用。雷露等[4]依照纳入标准收录14篇采用独活寄生汤治疗膝骨关节炎的相关文献（全部用随机对照研究），并进行汇总，采用Reviews Manager 5.2软件进行Meta分析，根据Meta分析结果得出结论：独活寄生汤治疗KOA较对照组有效，并对KOA患者临床症状改善更明显。黄丹奇[5]运用中医肾主骨，治肾亦治骨的理论指导运用补肾壮骨舒筋汤治疗90例肝肾亏虚型膝骨关节炎患者，6周后有效率达到86.7%。康武林等

[6]

采用

口服蠲痹汤和盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗KOA患者40例，与单纯口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗40例作对照，8周后，通过比较治疗前后患者膝关节疼痛VAS评分和JOA膝关节功能评分得出结论，口服蠲痹汤和盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗KOA，临床疗效比只口服盐酸氨基葡萄糖胶囊好，说明蠲痹汤治疗肝肾亏虚型KOA临床有效，可以适当使用。2.1.2 从风、寒、湿论治

外邪侵袭为病标，风寒湿三气杂至合而为痹也。风湿寒性KOA内因正气不足，营卫失和等；外因风寒湿邪侵袭，内外合邪，发为此病[7]。张仲景《金匮要略》中以甘姜苓术汤散寒除湿、通痹止痛治疗肾着之病[8]

。刘国跃[9]

采用自拟

益骨汤治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者47例，8周后总有效

率为95.7%。王云飞等

[10]

对郭会卿教授治疗膝骨关节炎经

验进行总结，郭会卿教授认为膝痹日久，郁而化热或患者本身湿热较重，临床运用四妙丸化裁加减为汤剂，健脾除湿、通络止痛，能显著缓解湿热蕴阻型KOA患者的疼痛。谭开云等

[11]

采用加味独活寄生合剂治疗30例膝骨关节炎患者，

与传统名方独活寄生汤治疗组进行对照，治疗4周后，治疗

组患者膝关节液中IL-1β、TNF-α等的含量明显降低，并能明显改善骨关节炎疼痛、降低中医症状与体征分级量化表得分，在继承的基础上，我们应该发扬创新精神，使中医药在临床上疗效更突出。

从痰瘀论治 “痹久必有瘀血”，在肝肾亏虚的基础上，风寒湿邪导致血脉气血不能贯通畅行，痹阻经络，瘀结而发为痹痛。因此活血理气为KOA的治法之一。郭雪霞等[12]将120例肾虚血瘀型KOA患者随机分为西药组、联合组（口服补肾活血方联合舒筋外洗颗粒熏洗）和补肾活血方组，治疗4周后，补肾活血方组的有效率为80.0%。韩文萍[13]采用益气健脾活血通络方治疗34例脾虚湿盛、痰瘀内蕴型膝骨关节炎患者，与口服盐酸氨基葡萄糖胶囊34例脾虚湿盛、痰瘀内蕴型膝骨关节炎患者形成对照，治疗4周后，治疗组患者血清中hs-CRP的含量明显低于对照组，治疗组的总有效率为88.24%。2.2 中成药治疗

通常KOA患者病程较长，且容易复发，需要长期服用药物控制症状，延缓病程进展，近年来中成药制剂技术迅速发展，越来越多的中药制剂疗效确切，被广泛应用于临床。李异龙等[14]观察尪痹片对KOA临床症状及血清炎症因子水平的影响，对照组予扶他林片常规治疗，观察组在对照组基础上加服尪痹片治疗，尪痹片＋扶他林片治疗疗效高于仅用扶他林片治疗组，治疗后观察组CRP、ESR、VAS评分、ISOA评分均低于对照组，治疗期两组不良反应均很轻微，得出结论：尪痹片治疗膝骨关节炎效果确切，可调节机体血清炎症因子水平并缓解临床症状，安全性良好。李军锋等[15]用盘龙七片与抗骨增生胶囊各30例采取随机对照研究，治疗4周后对两组WOMAC量表、SF-36生存质量评价量表进行比较，疗效上盘龙七片组总有效率为90.0%，毒副作用小，经济价廉、临床上可合理应用。王鹏等[16]用肿痛安胶囊和硫酸氨基葡萄糖各治疗风痰瘀血阻络型膝骨关节炎59例，治疗4周后分别对两组治疗前后WOMAC 积分、治疗前后滑液中OPN浓度差值进行比较，结论是肿痛安胶囊较硫酸氨基葡萄糖治疗风痰瘀血阻络型膝骨关节炎具有更好的疗效。王桂珍等[17]应用黄芩清热除痹胶囊口服联合芙蓉膏外敷治疗KOA患者30例，对照组给予氨基葡萄糖、美洛昔康口服治疗，2周后治疗组总有效率为96.7% ，对照组总有效率为76.7%。2.3 中药外治疗法

中药外治疗法是通过中药熏洗、热疗、穴位敷贴、离子导入等新技术使中药有效成分渗入皮肤，促进局部气血循环、抗炎、止痛、抑制骨关节炎进展。比如熏洗疗法，杨红桥等

[18]

采用三藤海桐皮汤局部熏洗治疗KOA后，膝关节疼痛、

晨僵、局部压痛和行走困难等积分均低于对照组（P＜0.05）。章波等[19]采用散风消肿散外敷治疗KOA患者73例，治疗4周后，患者的疼痛、肿胀、关节功能等得到明显改善，临床有效率达87.7%。邹忠等[20]采用中药穴位敷贴与西药扶他林乳胶剂外治作对照，1个月后中药结合针灸经典取穴敷贴疗法疗效明显优于对照组，所以温阳散寒、活血化瘀、补益肝肾的中药进行穴位敷贴能明显改善膝骨关节炎中医证候群，取得满意的中医临床疗效。2.4 非药物治疗

Clinical Journal of Chinese Medicine 2018 Vol.(10) No.10-142-2.4.1 温针灸法

“蠲痹止痛”温针灸法治疗膝骨关节炎具有温经通络、散寒舒筋、蠲痹止痛之效[21]。针刺有通调作用，促进气血运行，缓解肌肉紧张；配合艾灸可有效加强温经散寒、通络止痛、调理气血的作用，通过改善关节局部内环境而起效，为临床治疗膝骨关节炎常用方式[22,23]。邓镜明等[24]采用温针灸治疗膝骨关节炎患者40例，与口服布洛芬缓释胶囊作对照；结果温针灸组痊愈率优于对照组，笔者认为温针灸温热力强，易于透筋达骨，具有温经通络、散寒止痛的功效。王晓玲等[21]运用温针灸法治疗膝骨关节炎：随机对照研究对50例KOA患者（其中对照组研究过程中脱落4例）行温针灸治疗前后进行膝关节等速肌力测试、膝关节功能评定。结果表明温针灸治疗膝骨关节炎的总有效率为88.0%，临床疗效较好，值得进一步推广。2.4.2 耳穴疗法

耳穴是分布于耳廓上的腧穴，是脏腑经络病理变化在体表的反应点。耳穴与全身脏腑器官息息相关。生物电学说认为病变部位产生的异常生物电可通过经络传至耳穴，使相应耳穴的电阻变低，从而刺激相应耳穴可以起到治疗疾病的作用[25]。沈佳怡等[26]采用中药联合耳穴疗法治疗膝骨关节炎，其关节疼痛、肿胀及僵硬程度均优于单纯采用塞来昔布的对照组。成钢等[27]采用耳穴电针加隔灵仙药饼灸治疗KOA取得良好疗效；并认为耳穴疗法可能通过抑制IL-1等的表达而降低关节液中NO及氧自由基水平，从而减轻或延缓关节滑膜及软骨的损害，起到保护关节的作用。2.4.3 推拿法

推拿法治疗KOA患者对膝关节疼痛和功能状况具有较好的疗效，特别是远期疗效更显著，同时也具有无创伤、安全、费用低等优点，临床上相对易于被患者接受和广泛应用。当代名老中医手法治疗KOA多从痹论治、并认为KOA以筋痹为主[28]。郭剑华[29]手法治疗包括四指按揉膝周软组织、推拿膝关节周围腧穴、五指按揉曲泉与阴谷、点按足三里、推揉提髌骨、搓揉膝关节，分筋弹拨法、膝关节牵引、活动膝关节等。朱晓勤[30]将82例KOA患者分成两组，分别采用推拿、按摩法和关节腔内注射玻璃酸钠治疗，1个疗程后推拿、按摩法治疗的总有效率为87.80%，临床上推拿按摩疗法可推广使用。庞坚等[31]针对195例KOA患者采用石氏手法（拨、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、摇、抖）和口服抗骨增生胶囊对照，治疗时间均大于4周，结果显示，石氏推拿治疗可缓解KOA患者的疼痛，改善关节僵硬和活动受限等症状。2.4.4 太极拳

“太极拳”是一种强调运动者依靠体内外间协调平衡、动作缓慢、松紧有持、开合有序、阴阳同济、虚实分明、刚柔相济、处处走弧划圆为主要特征的体育运动形式[32]。研究表明运动疗法（肌力训练、关节活动度训练、有氧运动、水中运动疗法等）对KOA有显著的疗效，且运动疗法成本低，患者易于接受，有利于临床工作中推广

[33]

。美国风湿病学会在2012

年已将太极拳列为膝骨关节炎运动干预方式之一，李静先

[34]

从骨关节炎生物力学及病理机制的研究状况，论述了在骨关节炎治疗康复中应用太极拳的生物力学及其特征。Lee等[35]

运用太极拳每周2次、每次60min、为期12周的二十四式孙氏太极拳治疗膝骨关节炎，发现太极拳练习患者的疼痛与僵硬状况较对照组明显减轻，膝关节活动幅度、起立时间、左腿单脚站立、跌倒恐惧感指标等均得以改善。Ni等[36]采用二十四式简化太极拳（为期24周、每周2～4次）对KOA患者进行干预，结果显示KOA患者的身体功能、疼痛、晨僵、6min行走距离、关节活动等得到明显改善。3 联合疗法汤志坚等[37]采用舒筋散熏洗联合经筋推拿治疗早中期膝骨关节炎作为观察组与单纯应用经筋推拿治疗组作对照，观察组和对照组各47例，治疗12周后观察组的总有效率95.7%）显著高于对照组（72.3%），与治疗前相比，患者膝部疼痛症状及膝关节功能得到明显改善，生活质量显著提高，舒筋散熏洗联合经筋推拿治疗早中期膝骨关节炎疗效肯定，临床医生可采取此种疗法。欧阳辉等[38]采用布洛芬胶囊＋氨基葡萄糖＋综合康复治疗（体外高频热疗＋肌力训练）与布洛芬胶囊＋氨基葡萄糖作对照，治疗12周后，通过比较治疗前后MRI客观指标变化，发现综合康复治疗（体外高频热疗＋肌力训练＋药物）

能够减轻KOA的骨髓水肿，具有消炎止痛、延缓软骨退变、消肿、改善关节功能等作用。刘文平[39]观察109例膝骨关节炎患者，将其随机分为观察组（针灸配合补骨健膝方治疗）56例，对照组（针灸治疗）53例，45天后观察组治疗总有效率为92.9%，较对照组（总有效率为73.6%）高，所以针灸配合补骨健膝方治疗有较好疗效。刘云等[40]将99例膝骨关节炎患者随机分为药物组（单纯独活寄生汤）、运动组（单纯运动）和联合组（独活寄生汤联合运动），各33例，3组均治疗8周后，联合组效果优于药物组和运动组。杨学义等[41]则运用微针刀结合推拿手法治疗KOA，患者治疗后证实：微针刀结合手法可以改善KOA的关节活动度，提高患者的生活质量。刘发元等[42]对独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法治疗KOA患者47例进行观察，治疗2周后与对照组口服氨基葡萄糖、通痹片治疗的48例KOA患者进行对比，得出结论：独活寄生汤联合揉膝推髌点穴法对关节稳定性及关节运动功能均有较好效果，还能缓解膝关节疼痛。4 结 语综上所述，目前对KOA的发病机制尚不完全清楚，KOA为OA中最常见的疾病，发病年龄越来越年轻化，严重影响患者的生活质量，早发现、早诊断、早治疗对改善病情或控制疾病发展非常重要。近年来，西医在治疗KOA方面有很大的进展，非甾体抗炎药疗效快，患者服用方便，但其不良反应较重，尤其是胃肠道反应及心脑血管损害，导致患者难以长期坚持。并且KOA的病理学改变不可逆，主要治疗目的是减轻症状，防止关节退变，保障患者能料理基本日常生活。因此，当前的研究热点在于寻找患者易于接受、能够长期坚持，并能有效控制症状，阻止疾病进展，提高患者生活质量的方法。中医药对于KOA的治疗方法多种多样，中药汤剂内服、外用、温针灸、耳穴疗法、推拿法、太极拳、联合疗法等，临床上应根据患者病情及期望等多因素采取个体化治疗方案。总结既往学者研究成果及临床经验，中医药在治疗

（CJCM 中医临床研究 2018年第10卷 第10期 -143-KOA上积累了多种治疗方法和经验，应继承和发扬中医的治疗方法。近年来西医也越来越重视膝骨关节炎，结合中、西医疗法在膝骨关节炎的预防和治疗上效果显著。参考文献：[1]纪红,杨进宝.中医辨证治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察[J].中医临床研究,2015,7(19):107-108.

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基金项目：来源：重庆市垫江县卫生和计划生育委员会，名称：益肾坚骨丸治疗原发性骨质疏松症（肝肾阴虚型）临床观察，项目编号：djkjxm2017jsyfysfyy022，负责人：冷文飞，周期：2017.11-2019.10。

作者简介：徐方琼（1994－），女，在读硕士研究生，研究方向为中医内科学（风湿免疫病）。

冷文飞，通讯作者，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向为中医药治疗风湿免疫疾病。

编辑：段苏婷 编号：EA-3171223186（修回：2018-04-06）