医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(新)

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制

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填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。

9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

12.“执业范围”内容填写要求：

(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。

(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目或需特别医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。

13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

14.如填写内容较多，可另加附页。

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1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 所学系、专业 家庭地址及邮编 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 时间 个 人 工 作 经 历 性 别 民 族 专业技术职务任职资格 学 历 健康状况 年 月 日 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

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2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业级别 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同证明 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日

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3.医师变更 拟变更注册事项 申请变更注册理由 申请人签字： 年 月 日 原执业类别 机构登记号 地址 原执业范围 单位电话 仅申请变更 注册时填写 原执业级别 原主执业机构 名称 邮政编码 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 单位 电话 拟主执业机构 名称 邮政编码 与拟执业机构聘用（劳动）合同证明 机构登记号 地址 拟执业机构所属行政审批部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章

年 月 日

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4.多机构备案 仅申请多机构备案时填写 原执业级别 原主执业机构 名称 邮政编码 拟执业级别 拟多机构备案执业机构名称 邮政编码 有效期开始日期 多机构备案单位聘用（劳动） 合同证明 负责人： 印章

年 月 日 申请多机构备案理由 申请人签字： 年 月 日 原执业类别 拟执业类别 机构登记号 地址 机构登记号 地址 有效期结束日期 拟执业范围 单位电话 原执业范围 单位电话 拟执业机构所属行政审批部门意见 5.备注 6 / 10

医师注册健康体检表

体检日期： 年 月

日

姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 肛 门 科 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹 部 器 官 脾 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 7 / 10

性 别 出生日期 民 族 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 医师签字： 内 科 医师签字： 医师签字： 化验员签字： 肝功能

眼 视力 右 左 右 矫正视力 左 耳 疾 其它眼疾 医师签字： 右 听五 耳 力 左 鼻及 官 鼻窦 疾病 科 咽 喉 其 它 医师签字： （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 主 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 检 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 结 体检医院盖章 果 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 注册机关盖章 关 意见 填报日期： 年 月 日 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

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医疗、预防、保健机构聘用证明

姓名： 性别： 年龄： 医师级别（执业、助理）： 医师类别（临床、口腔、公卫、中医）： 医师资格证书编码： 受聘专业（按医师注册执业范围填写）： 受聘时间： 拟聘期限： 聘用单位意见： 单位公章: 法人签字： 年 月 日 9 / 10

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