第一联
课题名称 负责人姓名 工作单位 通讯地址 课题类别 预计完成时间 联系方式 （必填项） 课题编号 预期成果形式 性别 出生年月 职务 职称 办公电话： 手机： E-mail： 本 人 承 诺
本人保证所提供的课题资料属实，没有知识产权争议。承诺遵守青岛市双百调研工程课题管理办法和有关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。
课题负责人签名：
年 月 日
（回执第一联由本人保存）
青岛市双百调研工程领导小组办公室制
青岛市双百调研工程2011年度自筹经费课题立项回执
第二联
课题名称 负责人姓名 工作单位 通讯地址 课题类别 预计完成时间 联系方式 课题编号 预期成果形式 性别 出生年月 职务 职称 电话： 手机： E-mail： 传真：
本 人 承 诺
本人保证所提供的课题资料属实，没有知识产权争议。承诺遵守青岛市双百调研工程课题的管理办法和有关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。
课题负责人签名：
年 月 日
（回执第二联由本人填写好后寄回青岛市“双百调研工程”领导小组办公室备案，并和申报表一起作为有约束力的文件存档）
青岛市双百调研工程领导小组办公室制
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