堕 箧 ＣＨＩＮＥＳＥ ＣＯＭＭＵＮｉ ＴＹ ＤＯＣＴ０ＲＳ 类风湿关节炎的治疗心得 样化，易于消化和吸收，烹调要讲究，以提 缪静韩宗吉 ７３０７００甘肃会宁县土门岘乡卫生院 制病情进一步发展，改善关节功能，降低 药物不良反应。 中医药治疗：中医药对ＲＡ的病凶病 机、辨证用药的认识逐渐趋向一致，而且 疗效可靠，优势明显，尤其在减少西药不 高食欲。晚上睡眠关节要保暖，根据气候 变化及时调整衣着，防止着凉。 药物治疗 关键词类风湿关节炎 免疫性疾病 药物治疗 ２００４年中华医学会风湿病学分会类 风湿关节炎诊治指南将治疗类风湿关节 炎的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎 药（ＮＳＡＩＤｓ）、改善病情的抗风湿药 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ ０７．０１０ 良反应、降低复发率、提高疗效等方面作 用肯定。祖国医学中的中草药、药浴、针 灸及理疗是治疗慢性类风湿关节炎的有 效方法。现将中医药治疗ＲＡ的辨证分 型概况简述如下：①风寒湿痹阻型：此型 类风湿关节炎（ＲＡ）是常见的全身性 自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主 要临床表现，其发病因素与感染（包括病 毒和细菌感染）、遗传、免疫学异常、内分 泌因素及自由基等有关。ＲＡ可能不是 个单一的疾病，而是一种由多因素所引 起的综合征…。它是一个世界范围的疾 一（ＤＭＡＲＤｓ）、糖皮质激素和植物药 。 西药治疗：①ＮＳＡＩＤｓ：本类药物是治 疗ＲＡ的一线药物，主要是通过抑制环氧 化酶（ｃｏｘ）活性阻止前列腺素的合成而 起到消炎止痛作用。近年来发现ＣＯＸ有 两种同Ｔ酶ＣＯＸ一１和ＣＯＸ一２。前者催 化合成的前列腺素是生理性的，有保护胃 最常选用的方剂为乌头汤、麻黄附子细辛 汤。此外也选用羌活胜湿汤及独活寄生 汤。最常选用的药物依次为：麻黄、黄芪、 乌头、桂枝、细辛、白芍、川Ｉ芎、当归、附子、 防风、防己、羌活、独活、鸡血藤。②风湿 热痹阻型：此型最常用的方剂为白虎加桂 枝汤、越婢加术汤、二妙散、宣痹汤。常用 药物为：知母、薏苡仁、石膏、黄柏、防己、 红花、忍冬藤、滑石、秦艽、连翘、防风。⑧ 瘀血阻络型 ’ ：中医学认为在ＲＡ病变 过程中瘀血既是病理产物，义是致病因 素。最常用的药物依次为：没药、乳香、红 花、当归、川芎、香附、赤芍、桃仁。④肝肾 阴虚型 ：常用的药物依次为：桑寄生、 病，任何年龄均可发病，且女性多见 ， 它已成为世界公认的难治性疾病之一，必 须引起医务人员及患者的高度重视。 类风湿性关节炎治疗的早晚对疗效 和转归有重要影响，所以能否早期诊断、 黏膜和增加肾血流的作用，抑制后可引起 胃肠道反应和肾功能损害；后者催化合成 的前列腺素为炎性介质，被抑制后可以控 制炎症。因此经典的ＮＳＡＩＤｓ具有良好 的抗炎与镇痛作用，是治疗ＲＡ的一线药 物。但是，常引起胃肠道不良反应，长期 早期治疗是治疗成败的关键。本病治疗 原则是：①控制关节炎症，减轻患者痛苦； ②控制疾病发展，阻止关节破坏；③促进 关节修复，改善关节功能。ＲＡ的治疗分 一用药者胃溃疡发病率可达１２％一３０％， 少数有肾脏损害、骨髓抑制、精神障碍 等 Ｊ。＠ＤＭＡＲＤｓ：本类药物称为改变病 情药，是ＲＡ的二线治疗药物。本类药物 起效时问长于ＮＳＡＩＤｓ，作用于ＲＡ病程 中的不同免疫成分，被认为有控制病情进 展的可能，其中部分属免疫抑制剂。包括 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和 地黄、续断、牛膝、独活、芍药。⑤气血两 虚型：常用方药为当归拈痛汤。 手术治疗 般治疗、药物治疗及手术治疗。 般治疗 一对关节损害严重，丧失了关节功能的 患者，为了提高生活质量，可考虑进行关 节置换以恢复关节的功能。 总之，类风湿关节炎作为一种多发 包括对患者病情的宣传、康复训练与 饮食治疗。指导患者认识类风湿性关节 炎的性质、病程，了解治疗方案，使患者消 除对疾病的恐惧，接受疾病的现实，保持 心情愉快和情绪稳定，树 自强自立的心 细胞毒类药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环 孢素、环磷酰胺等。③糖皮质激素：本类 药物是ＲＡ的三线治疗药物，是目前最强 的抗炎药物，但不能阻断ＲＡ的病程进展 态，做好同疾病长期斗争的心理准备，同 时避免各种诱发凶素，减少疾病的反复发 作。类风湿性关节炎患者由于疼痛、关节 活动受限以及长期的运动不足，常常导致 关节畸形肌、力低下或废用性萎缩，以致 部分或完全丧失工作能力，严重影响患者 的工作和生活，通过早期的康复训练可以 和关节破坏。糖皮质激素适用于有关节 外症状或关节炎明显而又不能为ＮＳＡＩＤｓ 所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的 患者，长期应用可引起一定的不良反应， 往往不易被患者接受或受患者自身疾病 条件所限不能应用，但小剂量、短疗程、早 期的应用可通过抗炎、抗过敏作用来减轻 病、常见病，也是一种致残率较高的疾病， 严重的影响了患者的生活，近年来新药和 新疗法的不断出现，现代医学和祖围医学 的相结合，极大地改善了患者的预后，但 仍缺乏特异性治疗方法。与此同时，药物 的不良反应和远期疗效令人担忧，从而限 缩短康复时间，保持关节功能位和适当的 活动度以防止关节畸形、增强肌力、防止 废用性萎缩、提高生活自理能力和社会Ｔ 作能力。训练的次数和时间据病情而定， 切勿过度疲劳。类风湿关节炎患者因关 节疼痛、活动减少、常年服药等因素，影响 食欲和消化功能，所以患者要保证足够的 症状 。糖皮质激素在治疗ＲＡ方面有 制了药物的使用范围，一些患者的病情仍 然得不到有效的控制。作为医务工作者， 应当及时掌握治疗策略，合理应用抗类风 湿药物，为患者减轻痛苦，并积极向患者 宣传ＲＡ相关知识，提高战胜疾病的信 ｃ 。 着积极的不可替代的作用，同时也有严重 的不良反应，临床中如何发挥其积极作用 而尽可能地避免不良反应的发生，取决于 临床医生能否选取合适的患者并给予适 量、适时的应用及适当地预防不良反应药 物的使用，做到个体化用药，严格掌握适 应证和禁忌证。对诊断明确患者应做到 参考文献 １赵武述，陈仁，卞志强．现代临床免疫学．北 京：人民军医出版社，１９９７：５９０—５９１． ２夏俊杰．风湿病与当代治疗［Ｍ］．哈尔滨： 黑龙汀科学技术出版｝十，２００２：７０． ３ 中华医学会风湿病学会会．类风湿关节炎 营养，以利于疾病的治疗与康复。饮食以 高蛋白质和高维生素为主，食物搭配要多 早期、及时，联合使用ＤＭＡＲＤ类药物，控 １４中国社区医师・医学专业２０１２年第７期（第１４卷总第３０４期 腰椎间盘突出症再次手术治疗体会 庄冠军 活动度５ｍｍ即可，否则应作神经根孔扩 大术。 讨论 ２２３８００上海市东方医院集团宿迁市东方 医院（江苏，宿迁市） 确定首次手术失败原 ：对两次手术 患者的确诊，主张采用欧乃派克作脊髓造 影此检查简单适应基层开展，摄腰椎正侧 位、左右前斜位及伸屈侧位片，必要时作 ＣＴＭ。脊髓造影优点为：①可显示多个节 段，对高位或多节段突出及狭窄不易漏 诊；②对鉴别硬膜外与硬膜内致压物有重 要意义；③动态下观察腰椎致压物与脊髓 和神经根的关系，同时观察腰椎稳定性； （４）可清晰显示多个神经根，便于识别神经 根的受压与黏连。至于存在定位错误的 病例本组没有发生，只要术前认真阅片术 中仔细操作，充分利用局部解剖标志应该 可以避免该错误发生。症状复发的原因， 腰椎间盘突出症髓核摘除术后，整个脊柱 结构已非正常，脊柱稳定性受到破坏，虽 然经历愈合过程，但仍需在一定时间内限 制活动，避免重体力劳动和剧烈运动。本 组有ｌ例复发患者，术后腰部、双下肢疼 痛缓解，效果满意，拆线回家，没能卧床休 息，腰部冉次扭伤。当时腰部右下肢剧烈 疼痛难忍，给予做ＣＴ检查时，发现椎管 内有血肿，硬膜明显受压，嘱卧床后症状 稍微缓解，但不能坚持，行走仍较困难破 行痛苦，７个月后给予冉次手术症状完全 缓解。交待卧床休息，加强患肢功能锻 炼，３个月内避免负重，随访３年效果满 意。初次手术未找到突出的椎间盘，椎管 狭窄，椎板切除不够，椎体后缘唇样增生 未修平，神经根管侧隐窝狭窄减压宽度不 充分。在手术当中应用神经剥离子认真 检查神经根是否完全松解，上下探查椎管 侧隐窝是否狭窄，防止遗留椎管狭窄及神 经根松解不完全或残留脱出游离髓核。 多处腰椎问盘突出仅处理不全，或摘除髓 核不充分，术后症状多能暂时缓解或稍减 轻数日数周后症状再次出现反复。报道 多间隙椎问盘突出３％～３２．１％，实际临 床上多数患者为两个或两个间隙以上椎 问盘同时突出。术前、术中均应根据体征 注意检查作出充分处理，以免遗漏。现因 ＣＴ或ＭＲＩ的普及，临床诊断较简单明 了，多数医院检查患者时不能认真询问病 史，未能严格查体，包括膝腱反射、跟腱反 射、趾背伸力及皮肤感觉检查容易误诊。 医源性因素损伤：椎板切除过大，以半椎 板切除或椎板融合代替椎板开窗髓核摘 除。或应椎体不稳脊柱滑脱者术前未能 充分认识，手术摘除髓核但椎体没给予内 同定及融合，使脊柱严重失稳影响手术效 果。所以对存在不稳的椎板减压的同时 应给予较可靠的内固定及椎体融合。严 格掌握适应症避免手术过迟而马尾及神 经根损伤过重影响手术疗效。 再次手术的手术适应证：诊断明确， 症状严重体征明显，严格保守治疗无效， 有马尾神经损害影响正常日常生活。 再次手术方法：初次手术破坏了局部 正常解剖结构，局部瘢痕、组织，肌肉、后 关节囊与硬脊膜、神经根相互黏连组织界 线不清，分离时易出血显露困难，损伤硬 脊膜、及神经根。尤其是过去采用全椎板 切除，手术操作更为困难，并且出血较多。 如复发在对侧，可做单侧显露开窗或半椎 板切除手术较简单。如复发在同侧原间 隙突出复发，再次手术需扩大开创或半椎 板切除。过去已行全椎板切除，症状严 重，合并椎管狭窄，需再次行全椎板切除， 应从病变上方或下方止常锥板开始。这 样解剖层次相对清晰，将椎板切除，找到 硬脊膜后，逐渐向病变部位细心分离黏 连，切除瘢痕组织，充分显露硬脊膜。否 则无从下手而且容易损伤硬脊膜、马尾神 经及神经根。再次手术必须充分松解黏 连，将椎管及神经根管狭窄处充分松解， 还可以放置生物膜防止黏连。并在较大 程度上保留了正常节段腰椎后部结构保 证脊柱稳定性。 参考文献 １侯铁胜．椎问盘切除对腰椎运动学影响的 关键词Ｏ７．０１１ 腰椎间盘突出症再次手术 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ 近年来，因ＣＴ或ＭＲＩ应用于临床， 使腰椎问盘突出症的诊断更为明确。手 术方法及器械的改进，技术水平的不断提 高熟练，使术后患者疗效更为满意，生活 质量得到提高。但极少数患者初次手术 没能成功或症状复发，需再次手术。１９９５ ２００９年手术治疗腰椎问盘突出症患者 ３３８例，再次手术１２例，占其比例 ３．５５％；１２例病例中有５例第１次手术在 我科所做，其余７例均为外院所做。现报 告如下。 ～资料与方法 本组患者１２例，男７例，女５例，年 龄２３～５７岁，平均４２．３岁，两次手术间 隔时问１／２个月～１１年，平均２６个月。 再次手术前均有腰及下肢疼痛症状，直腿 抬高试验均６０。以下。７例行腰椎管造 影；４例行ＣＴ扫描；１例行ＭＲＩ检查，均 有明确手术指征。 手术方法：硬膜外麻醉，俯卧位，沿原 切口进入剥离骶棘肌，因术后疤痕与硬膜 囊多有黏连，故找出正常椎体间隙后，由 此切开黄韧带行扩大开窗或半椎板切除， 仔细分离疤痕与硬膜囊，显露正常硬膜 囊，如果为新的问盘突出则只需相应处丌 窗。其中１例因严重疤痕性椎管狭窄。 故行全椎板切除。术中见原间隙仍有突 出４例；另问隙突出５例；瘢痕增生黏连 ７例；侧隐窝狭窄４例；椎体后缘骨赘增 生５例（以上所见为１种情况单独存在或 两、３种情况混合存在）。手术中均将压 迫神经根的原因予以充分解除，检查神经 根在椎间孔上下前后活动的活动度，一般 实验研究［Ｊ］．中华外科杂志，１９８９，２７：８８． ２李超，干阜生，乔济民，等．经两侧腰椎板问 开窗分割切除椎体后缘大块骨赘的研究 ［Ｊ］．中国矫形外科杂志，１９９７，４：１０１． ３贾连顺．腰椎间盘摘除和椎问孔扩大术．中 华外科杂志，１９８９，２７（２）：８３． ４陆裕朴．腰椎间盘突出症再次手术治疗．中 华骨科杂志，１９９１，１１（２）：８１． 中国社区医师・医学专业２０１２年第７期（第１４卷总第３０４期）１５
