单位： 编号：
1.工作负责人（监护人） 班组：
2.工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人 3.工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
4.工作任务
工作地点或地段 工 作 内 容 (注明分.支线路名称.线路的起止杆号) 5.计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6.安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线.用户线路和配合停电线路）；
6.2保留或临近的带电线路、设备： 6.3其他安全措施和注意事项： 6.4应挂的接地线
线路名称及杆号 接地线 编号 工作票签发人签名 年 月 日 时 工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作票 7.确认本工作票1-6项，许可工作开始 许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作的时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 8.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组签名
9.工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
10.工作人员变动情况：（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名 11.工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分 12.工作票终结
12.1现场所挂的接地线编号 共 组，已全部拆除.带回。
12.2工作终结报告 终结报告的方式 许可人 13.备注
（1）指定专责监护人 负责监护 (人员、地点及具体工作) （2）其他事项： 停送电联系人： 联系电话：
工作负责人签名 终结报告时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
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