报验表格3903

（规范性附录）

承包单位用表

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表

------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表

------SH/T 3903－A.3 分包单位资格报审表

------SH/T 3903－A.4 报验申请表

------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表

------SH/T 3903－A.6 监理工程师通知回复单

------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表

------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表

------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表

------SH/T 3903－A.10 工程竣工报验单

------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表

------SH/T 3903－A.12 工程质量事故处理方案报审表

------SH/T 3903－A.13 主要施工设备进场报审表

------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表

------SH/T 3903－A.补1 不符合项整改回复单 工程名称： SH/T 3903-A.1 致 （监理单位） 我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。 附： 1 开工报告； 2 证明文件。 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位审查意见： 项目监理机构 SH/T 3903-A.2 致 （监理单位） 我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 总监理工程师 日 期 项目经理 日 期 工程开工/复工报审表 编号： 工程名称： 施工组织设计（方案）报审表 编号： 附： □施工组织设计/□施工方案。 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 专业监理工程师审查意见 ： 总监理工程师审核意见 ： 项目监理机构 工程名称： SH/T 3903-A.3 致 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。 附： 1 分包单位资质材料； 2 分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 分包单位资格报审表 编号： 总监理工程师 日 期 专业监理工程师 日 期 项目经理 日 期 合 计 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 专业监理工程师审查意见： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 项目经理 日 期 专业监理工程师 日 期 总监理工程师 日 期 工程名称：东北油气分公司井控车间建设工程 SH/T 3903-A.4 报验申请表 编号： 致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司 （单位） 我单位已完成 井控车间试压坑的底板、排水沟、管沟、电沟、剪力墙（净高的-4米处）模板支护 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附：按照图纸及规范施工 申请人： 张兆东 承包单位（章） 吉林省同源建筑安装有限公司 日 期 2015-7-26 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位审查意见： 项目监理机构 工程名称 ：东北油气分公司井控车间建设工程 SH/T 3903-A.5 工程款支付申请 编号 ： 001 致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司 我方已完成了 井控车间土建部分75% 工作，按施工承包合同的规定，施工单位应在 2015年 8 月 20 日前支付该项工程款共（大写） 陆拾万元整 （小写 600，000.00元 ），现报上 东北油气分公司井控车间建设 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1 工程量清单； 2 计算方法。 项目经理 承包单位(章) 日 期 2015-8-13 工程名称 ： SH/T 3903-A.6 致 （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复监理工程师通知回复单 编号 ： 总/专业监理工程师 日 期 查。 详细内容： 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位复查意见： 项目监理机构 SH/T 3903-A.7 致 （监理单位） 根据承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 合同交工日期： 申请延长交工日期： 附件： 1 工程延期的依据及工期计算： 2 证明材料 。 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 项目经理 日 期 工程名称 ： 工程临时延期申请表 编号 ： 总/专业监理工程师 日 期 项目经理 日 期 SH/T 3903-A.8 致 （监理单位） 工程名称 ： 费用索赔申请表 编号 ： 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请 予以批准。 索赔的详细理由及经过 ： 索赔金额的计算： 附： 证明材料 总承包单位审查意见: 项 总承包单位(章) SH/T 3903-A.9 致 （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ， 请予以审核。 附件： 1 数量清单 ； 2 质量证明文件 ； 3 自检结果 。 承包单位（章） 项目经理 工程名称： 工程材料/构配件/设备报审表 编号： 目经理 日 期 日 期 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位审查意见： 经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 SH/T 3903-A.10 致 （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附： 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位审查意见： 经初步验收，该工程： 1 □符合/□不符合我国现行法律、法规要求； 2 □符合/□不符合我国现行工程建设标准； 3 □符合/□不符合设计文件要 项目经理 日 期 工程名称 ： 工程竣工报验单 编号 ： 总/专业监理工程师 日 期 4 □符合/□不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构 工程名称： SH/T 3903-A.11 致 （监理单位） 我方已根据承包合同的有关规定编制完成了 年 月 日 至 年 月 日的： 1 □工程施工总进度计划； 2 □工程施工月进度计划； 3 □工程施工周进度计划； 4 计划 。 并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。 附： 图表、说明书共 页。 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 审查意见 ： □同意此进度计划。 □不同意此进度计划，请按以下要求修改再报： 专业监理工程师 日 期 施工进度计划报审表 编号： 总监理工程师 日 期 审核意见 ： 项目监理机构 SH/T 3903-A.12 致 （监理单位） 年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日发出工程质量事故报告（编号： ），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将 详情及处理方案报上，请审查。 附： 事故详情及处理方案 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 审核意见： □同意此事故处理方案。 □不同意此事故处理方案，修改后再报。 □按以下意见修改后执行： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 项目经理 日 期 工程名称： 工程质量事故处理方案报审表 编号： 总监理工程师 日 期 SH/T 3903-A.13 致 （监理单位） 我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进 场，并经自检合格，请查验。 附： 承包单位（章） 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位审查意见： 经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设 计文件和相关要求，□准许/□不准许进场。 不准许进场原因如下： 项目监理机构 SH/T 3903-A.14 致 （监理单位） 我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试 车。 附： 承包单位（章） 项目经理 日 期 总/专业监理工程师 日 期 工程名称： 单机试车申请表 编号： 项目经理 日 期 工程名称： 主要施工设备进场报审表 编号： 总承包单位审查意见: 项目经理 总承包单位(章) 日 期 监理单位审核意见： 项目监理机构 SH/T3903-A补1 致： （监理机构） 我方接到编号为 的不符合项通知后，已按要求完成了整改工作， 特此上报，请予以验收。 整改详细情况（采取的整改措施、整改自查情况）： 负责人： 承包商（章）： 日 期： 复查意见： 复查结论： □ 同意验收 □ 继续整改 总/专业监理工程师： 项目监理机构： 日 期：

附录B

（规范性附录）

监理单位用表

总/专业监理工程师 日 期 工程名称： 编号： 不符合项整改回复单 B.1 表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称：

-----SH/T 3903－B.1 监理工程师通知单；

-----SH/T 3903－B.2 工程暂停令；

-----SH/T 3903－B.3 工程款支付证书；

-----SH/T 3903－B.4 工程临时延期审批表；

-----SH/T 3903－B.5 工程最终延期审批表；

-----SH/T 3903－B.6 费用索赔审批表；

-----SH/T 3903－B.7 监理备忘录；

-----SH/T 3903－B.8 监理日志。

B.2 表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称

-----SH/T 3903－B.9.1 监理月报封面；

-----SH/T 3903－B.9.2 月工程情况概要；

-----SH/T 3903－B.9.3 月工程质量控制情况评析；

-----SH/T 3903－B.9.4 月工程进度控制情况评析；

-----SH/T 3903－B.9.5 月HSE管理情况评析；

-----SH/T 3903－B.9.6 月工程费用控制情况评析。

工程名称： SH/T 3903-B.1 致 （承包单位） 事由： 内容： 项目监理机构 SH/T 3903-B.2 致 （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 SH/T 3903-B.3 致 （建设单位） 根据承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1 承包单位申报款为： 2 经审核承包单位应得款为： 3 本期应扣款为： 4 本期应付款为： 总监理工程师 日 期 工程名称： 工程款支付证书 编号： 总/专业监理工程师 日 期 工程名称： 工程暂停令 编号： 监理工程师通知单 编号： 附件： 1 承包单位的工程付款申请表及附件； 2 项目监理机构审查记录 。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程名称： SH/T 3903-B.4 致 （承包单位） 根据承包合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □ 暂时同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 SH/T 3903-B.5 致 （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □最终同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 . □不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。 说明： 总监理工程师 日 期 工程名称： 工程最终延期审批表 编号： 工程临时延期审批表 编号： 项目监理机构 SH/T 3903-B.6 致 （承包单位） 总监理工程师 日 期 工程名称 ： 费用索赔审批表 编号 ： 根据承包合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额为（大写） 。 理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 SH/T 3903-B.7 致 抄报： 抄送： 项目监理机构 SH/T 3903-B.8 总监理工程师 日 期 工程名称 : 编号 ： 总监理工程师 日 期 工程名称 ： 监理备忘录 编号 ： 监 理 日 志 年 月 日 施工承包方当天施工内容 ： 天 气 气 温 最高 ℃ 最低 ℃ 监理人员当天工作内容、发现问题及处理结果： 其他事宜： 监理工程师/监理员 SH/T 3903-B.9.1 监 理 月 报 第 期 年 月 项目监理机构 总监理工程师 编 制 人 日 期 SH/T 3903-B.9.2 相关情况登记 合同编号 工程变更 监理通知单 监理备忘录 专题会议纪要 份 份 份 份 本月日历天 实际工作日 建设单位指令 监理联系单 例会会议纪要 天 天 份 份 份 工程名称 ： 月工程情况概要 编号： 工程名称： 封 面 编号 ： 本月工程情况综述 ： SH/T 3903-B.9.3 工程名称： 月工程质量控制情况评析 编号： 本月质量控制情况登记 本月共检项目项数 本月抽查试验次数 本月检查分项工程 本月焊接质量 项 次 共检项目不合格项 试验结果不合格次数 项 次 项：其中合格 项 拍片总数 ，合格片数 ， 一次合格率 ％ 工程质量情况简析（文字或图表） 下月工程质量重点和目标 SH/T 3903-B.9.4 工程名称 ： 月工程进度控制情况评析 编号 ： 本月工程进度情况简析（文字、图表） 下月工程进度情况预计和目标 SH/T 3903-B.9.5 本月HSE管理情况 月HSE管理情况评析 编号： 工程名称 ： 至本月底安全生产连续 天 本月发生安全事故 起 其 他： 本月HSE管理情况简析（文字、图表） 下月HSE管理情况预计和目标 SH/T 3903-B.9.6 本月工程费用情况 本月实际完成金额 本月扣除预付款 本月监理批准付款 本月发生批准索赔 万元 万元 万元 万元 累计完成金额占总预算金额 累计扣除预付款占总预付款 ％ 累计批准付款额 累计发生索赔额 万元 万元 月工程费用控制情况评析 编号： 工程名称 ： 本月工程费用控制情况简析（文字或图表） 预计下月工程发生费用 附录C

（规范性附录）

监理单位用表

表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－C.1 监理工作联系单

------SH/T 3903－C.2 工程变更单

工程名称： SH/T 3903-C.1 监理工作联系单 编号： 致 :中国石化工程建设公司(SEI) 事由: 事由 事由： 内容： 我监理部于2011年9月24日电话与贵公司陈总联系：要求按：中石化天然气分公司山东LNG项目“项目管理手册”中（第六章 进度计划控制程序）的规定报计划。陈总答复：“在“第一次工地例会”业主给监理单位授权后，监理单位才能对EPC的计划提出要求”。 2011年10月20日下午 韩总率领进度工程师、费用工程师、信控员到监理部就有关月计划、周计划等内容进行交流，就计划上报监理部时间由监理方计划控制工程师通知，但贵单位没有 单位： 负责人 日 期 工程名称： SH/T 3903-C.2 工程变更单 编号： 致 （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附： 提出单位 一致意见： 建设单位代表（签字） 日期

设计单位代表（签项目监理机构代表（签承包单位代表（签字） 日期 字） 日期 字） 日期 代 表 人 日 期