急诊及门诊部各科医护人员医保工作职责与流程

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

16．急诊及门诊部各科医护人员医保工作职责与流程

为规范我院医生的诊疗行为，保障参保人的基本医疗权益,根据社保有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本职责。

1.凡持《深圳市职工社会保险证》或《劳动保障卡》或《社会保障卡》“以下简称社保卡”就诊的参保人，门急诊医生（包括医技）有义务严格按照《就医核卡制度》核查参保人的社保卡，严禁冒用、借用，必须做到人卡相符，杜绝为持他人社保卡的人员提供医疗服务。

2.门急诊医生从挂号单内容可以分辨持社保卡的人员参保的类型：①综合医保体现“医疗保险”，个人账户显示有余额；②住院医保体现“医疗保险”，个人账户无余额；③农民工医保体现“农民工医保”，个人账户无余额；④少儿医保体现“少儿医保”，个人账户无余额；⑤工伤患者在院期间和出院后，在门诊的治疗开药与工伤无关的按医保类型处理，而在门诊治疗开药与工伤有关的则按自费记账，医生不得以任何理由记入“农民工医保、住院医保、少儿医保门诊统筹基金”。

3. 少儿医保就医门诊记账有两条途径：1）已成功在上月19日前绑定我院门诊部，就医时刷孩子社保卡；2）父母综合医保社保卡的余额超过市上年度在岗职工1个月工资的，可用于其子女非绑定我院门诊就医时使用，即刷父母社保卡记账。

4.医生核对人卡相符，所有社会保险处方单必须记录患者社保卡号或电脑号、单位、电话、

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完整诊断名称等信息，在缴费类型上勾划医保，选择正确参保类型章，在处方左上角处盖章，社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。

5. 医生核对人卡相符，各类申请单内容必须记录患者社保电脑号、单位、电话，在参保类型上勾划患者属于何种医保，选择正确参保类型章，在处方左上角处盖章。记录患者完整病史摘要或临床表现、查体、辅助检查或试验室检查及其他检查结果等信息，完整初步诊断名称，探查部位或申请目的，同时对检查项目按检查系统勾划，申请医生签字并盖代码章。

6. 符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，首诊医生应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程，同时必要附社会医疗保险受伤证明书（见附16-6）。

7. 参保患者委托他人药的，首诊医生要求被委托人出具参保患者的社会保障卡和门诊病历本，同时将核对被委托人的身份证原件，并填写在所开具处方的背面，详细记录该委托人的身份证号、签名、联系电话。

8.该患者确因病情需要选择《医保目录》外的药物时，必须征得参保人同意，其中①综合医保必须在医保处方背面亲笔签字同意；②农保和住院保的患者必须在医生工作日志签字同意，以备查验。除记录患者基本信息外，在缴费类型上须勾划自费，无需记录社保卡号（切记），收费人员则按“自费通道”记账。

9.应当严格执行《深圳市社会医疗保险用药管理办法》有关规定：

（1）为参保人用药，对“使用范围”一栏有临床适应症、医疗机构级别、医师级别或科别具体规定的，要严格按规定使用该药品。

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（2）用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药。

（3）不滥用辅助药。

（4）严格掌握药量，门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，如因特殊病情需要可以适当延长，但最长不得超过1个月（必须在门诊病历和处方的右上角注明理由），不得开大处方、人情方、点名方。

（5）为离休人员、二等乙级以上伤残军人提供医疗服务时，应严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。不得故意分解处方、不对症用药、听凭参保人点名开处方。

（6）因病情需要选择抗生素时，严格按照《抗菌药物临床应用的基本原则》使用，不滥用抗生素。

10.凡参加综合医保、住院医保均具备生育医保险种。对违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用，医疗保险不予偿付。

（1）生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。

（2）门诊产前检查、计划生育手术项目，由妇产科医师在检查单或手术项目治疗单上加盖“生育保险专用章”并填写社保卡号和医师签章。收费员按“生育医保通道”记账。

（3）为生育保险参保人提供产前检查等服务时，产科医生应严格按照社保部门规定的生育医疗保险检查程序进行，核对生育医保所具备社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明。

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具体见附16-4

（4）已参加综合医保、住院医保的生育医保却未办理深圳市计划生育证明的患者进行计划生育项目的门诊，先自费，在本次生产期间办齐相关证明后再补记账；而住院先自费+挂帐，再结算。具体见附16-5

11.参保人因病情需要做门诊“大型医疗设备检查治疗”时，医生必须按规定（详细记录患者基本信息、社保卡号码、单位、电话，申请单要求的内容）填写专用申请单：综合医保填写三联《深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单》，同时还须填写普通申请单；工伤医保填写四联《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目申请单》；而农民工医保和住院医保一样全部填写医院普通申请单即可，注意事项与操作方法请按我院“大型医疗设备检查项目核准登记管理制度”执行。

12.门急诊医生应规范门急诊病历的如实书写，严格掌握住院标准，对可以在门诊检查治疗的参保人应首先在门诊治疗，防止轻病入院现象的出现，对不符合住院标准的不能收入住院，符合住院标准参保人，由门急诊主诊医生填写社保专用蓝字白底“入院通知书”，连同社保卡、身份证交导医带患者或家属到住院收费处办理住院手续。

13.若因门急诊医生把关不严，导致轻病住院或将打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、因他人侵害行为造成伤害、故意自伤自残等收入医保住院，将与收治科室共同承担责任和处罚，按《医保奖惩制度》执行。

附16-1 综合医保大型设备检查治疗申请单审批流程：填写三联《深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单》+普通申请单---门诊部主任审批、登记、签章。

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附16-2 农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程：填写医院普通申请单---检查科室。

附16-3 农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程：填写医院普通申请单---医保办审批、签章---检查科室（需要时启动）。

附16-4：关于生育医保待遇及就诊新要求

一、生育医疗保险项目：（请结合“关于妇科、产科办理医保手续新指南”）

1、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG，妇科检查，血常规，尿常规，心电图，超声常规检查、胎盘成熟度检查，血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16—18周）产前检查（均含胎心多普勒），血型（ABO、Rh）、血常规，尿常规，肾功能三项（尿素氮、肌酐、尿酸），肝功能六项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸），乙肝两对半，丙肝病毒抗体，梅毒血清抗体，血糖，唐氏筛查项目（包括甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）；

第三次检查：（20—24周）产前检查，尿常规，超声常规检查（包括胎儿产前诊断项目），胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测；

第四次检查：（24—28周）产前检查，尿常规，血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产前检查，尿常规，ABO抗体检测；

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第六次检查：（30—32周）产前检查，血常规，尿常规，超声常规检查、胎盘成熟度检测；

第七次检查：（32—34周）产前检查，尿常规；

第八次检查：（34—36周）产前检查，胎心监测，尿常规；

第九次检查：（37周）产前检查，尿常规，超声常规检查、胎盘成熟度检测，血常规，肾功能三项（尿素氮、肌酐、尿酸），肝功能六项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸），胎心监测；

第十次检查：（38周）产前检查，胎心监测，尿常规；

第十一次检查：（39周）产前检查，尿常规，超声常规检查、胎盘成熟度检测，胎心监测；

第十二次检查：（40周）产前检查，胎心监测，尿常规。

2、计划生育手术项目包括：

（1）放置（取出）宫内节育器；（2）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；（3）放置、取出皮下埋植避孕剂；（4）输卵管绝育术、输精管绝育术；

（5）输卵管复通术、输精管复通术。

二、注意事项：（请按“关于妇科、产科办理医保手续新指南”进行医疗服务）

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1、不属医保记账范围项目：

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

（三）未参加生育保险的农民工医保，涉及与生育医保产前检查、住院分娩、流产及后续治疗则全部自费。

（四）已参加综合医保/住院医保的生育医保却未办理深圳市计划生育证明的患者进行计划生育项目的门诊，先自费；则可在本次生产期间办齐相关证明后再补记账，而住院先自费+挂帐，再结算。

2、属于生育医保记账范围说明：

1）门诊：属生育医保的产前检查，首诊医生必须盖“已建册或生育保险专用章”蓝印（可建议孕妇将计划生育证明复印件粘贴在手册封后，便于医务人员核对），收费员给予记账；而保胎：按医保相关规定执行。

2）凡是与计划生育手术项目，14周及以下涉及人工终止妊娠，取环在享受生育医保待遇时，参保人在门诊交费必须出示：本人社保卡、身份证，结婚证原件；14周以上涉及产科或建册的孕妇，除前面要求的证件外，还必须出示深圳市统一版本“计划生育证明”，经主管医师和收费员验收后，按生育医保给予记账，否则自费；而属于生育医保范畴的项目，收费员不可刷个人账户。

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3）临产的孕妇住院必须提供：本人社保卡原件、身份证原件，结婚证原件，深圳市统一版本“计划生育证明”原件（由院方办理住院的收费员留存，次月交医保办）。

3、参加住院医保的生育保险门诊费用：绑定与非绑定我院的具有生育医保参保人均可刷卡全额记账。

附16-5 关于妇科、产科办理医保手续新指南

附16-6 社会医疗保险参保人受伤证明书（见附表）

*（2008年3月1日已实施，2010年10月份第二次修改）

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