口腔病例分析

第一单元 病历采集

口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。 一、问诊的方法、主诉及病史采集 (一)问诊的方法

问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。

1．问诊的内容 主要包括：①一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等)；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。 2．问诊的方法及注意事项

(1)问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。

(2)要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语。

(3)问诊过程中要善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，切忌暗示或诱导，以保证病史的真实性。

(4)问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。

(5)问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。

(6)问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。 (二)主诉及病史采集

1．主诉 为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状(或体征)及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

2．现病史 是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：

(1)发病情况 包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。 (2)病情演变过程 是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状等；曾经过治疗否，治疗的方式和疗效(尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名．称等)。

(3)与本病有鉴别意义的症状表现。

(4)发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。

3．既往史 指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。

4．个人史 主要包括社会经历(出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等)，职业，工作环境，生活习惯及嗜好等情况。

5．月经及婚育史 月经史包括初潮年龄、经期(天)／周期(天)、末次月经时间(或绝经年龄)、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。

6．家族史 双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等)。对已死亡的直系亲属，也需问明。

[思考题]

1．试述问诊的主要内容和方法。 2．何谓主诉?主诉的三大要素是什么? 3．试述现病史的主要内容。 二、口腔检查准备

1．诊室 宽敞、明亮、通风，医疗用品摆放整洁有序，并按时定期消毒。 2．术者 洗手消毒，着装规范、整洁，精神饱满，态度热情，服务周到。

3．体位 通常医师取坐位，其工作范围可根据操作需要活动于患者头顶后方至右前方之间，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上。患者则取半卧位或平卧位，头部自然放在头托上，与术者的肘部在同一水平，头沿矢状位可左右移动。检查上颌牙时，患者上颌平面与地面成45°—60°角；检查下颌牙如患者取正坐位时，下颌平面与地面平行，如取半卧位时则下颌平面与地面尽可能平行。

4．光源 光线充足与否对口腔检查极为重要。自然光能真实反应牙冠、牙龈和口腔黏膜的色泽，故最为理想。自然光线不足时，应有灯光辅助，以冷光源为宜。口腔内光线不能直射到的部位，可借助口镜进行观察。 [思考题]

1．试述口腔检查前的准备内容。

2．试述口腔检查时医师与患者的体位要求。 3．试述口腔检查时的光源要求。

三、正确选择辅助检查方法(影像申请单、检验项目等) 临床与口腔疾病相关的辅助检查主要有：

1．实验室检查 如临床检验、生物化学检验和细菌学及血清学检验等。 2．穿刺、涂片及活组织检查。

3．影像学检查 如普通x线检查(平片、体层及造影检查等)，计算机体层扫描(CT)，磁共振成像(MRl)及B型超声波检查、放射性核素检查等。

注意：在选择辅助检查时，一定要明确所选辅助检查对于诊断或治疗是必需的或具有重要意义的；同时对相关辅助检查的适应证、禁忌证及注意事项应做到心中有数。例如，临床上怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺；怀疑是黑色素瘤，则尽可能不作活检。

此外，在填写检查申请单时，应做到合理、规范，项目齐全，特别是填写影像学检查申请单时，病史及临床检查所见必须详细写出，切勿随意省略。以便影像医师综合临床情况与其他检查结果，经过归纳分析得出正确的诊断。 [思考题]

1．与口腔疾病相关的辅助检查有哪些? 2．试述在选择辅助检查时的注意事项。 3．试述填写检查申请单的规定与要求。 四、诊断、鉴别诊断及其依据与治疗设计 (一)诊断

根据病史及检查结果，通过全面而又系统地综合、分析、推理、判断，对现有疾病作出符合客观实际的诊断结论。一般首先对主诉相关疾病作出诊断，然后对其他疾病作出诊断。注意：诊断应使用统一的病名，不应把患者主诉或症状，如牙痛、牙龈出血等作为诊断名词记录。 如果患者有几种疾病，则应把主要疾病的诊断写在最前，次要疾病的诊断在后；本科疾病诊断在前，他科疾病诊断在后。此外，遇有疑问时，可于其诊断后加“?”。 (二)鉴别诊断及其依据

临床要求能正确进行口腔疾病的鉴别诊断，故临床医师必须掌握口腔各类疾病的主要临床特

点，熟悉各类口腔疾病间的鉴别要点，努力寻找诊断与鉴别诊断的依据，将该病被检查到的病变特点与其他相似疾病的病变特点进行认真比较，并结合医学基础知识与临床经验进行综合、分析、判断，将可能性最大的诊断列为首位；其他诊断则依其可能性的大小顺序列出。 注意：在进行口腔疾病的鉴别诊断中，尚需考虑以下几种共同因素：

1．年龄因素 某些疾病在不同年龄组，具有不同的发病率。比如复发性阿弗他溃疡患者多好发于青壮年，而原发性疱疹性口炎则以6岁以下儿童多见，尤其是6个月至2岁更多。

2．性别因素 某些口腔疾病的发病具有明显的性别差异。如盘状红斑狼疮多见于中青年女性，男女比例为1：2。

3．解剖因素 解剖因素与部分口腔疾病的鉴别诊断密切相关。例如，下唇好发黏液囊肿，却很少发生涎腺肿瘤；硬腭后部好发涎腺肿瘤，却很少发生黏液囊肿。又如，腮腺肿瘤中，良性肿瘤约占80％，而舌下腺肿瘤则90％以上为恶性。

4．异病同型与同病异型的问题 临床上如存在多处及多种损害时应考虑：既可能是同时发生的性疾病，也可能是同一疾病在不同部位、不同阶段的不同表现。如复发性阿弗他溃疡、白塞病、创伤性溃汤等均可出现口腔黏膜溃疡；而扁平苔藓则可同时表现为皮肤、黏膜的多处丘疹、白色条纹及糜烂。

5．全身性或系统性因素 某些口腔黏膜病变表现与全身性或系统性因素关系密切，被称为全身性或系统性疾病的口腔表征。因此，临床医师要有整体观念，不要忽视贫血、白血病、血小板减少性紫癜、艾滋病等全身性或系统性的症状和体症，以免漏诊，贻误治疗。 (三)治疗设计

医师在临床全面检查完毕后，应根据病史、检查结果及诊断结论，按轻重缓急，及时设计治疗计划，力求正确、合理、具体、有效。 [思考题]

1．试述诊断的基本方法。 2．试述诊断的记录要求。

3．在进行口腔疾病的鉴别诊断时，常需考虑的共同因素有哪些? 4，在进行口腔疾病的鉴别诊断时，为什么医师要有整体观念? 五、病历书写

病历是诊治疾病的真实记录，是医学教学与科研的宝贵资料，也是法律依据。因此，病历书写是临床医疗工作中的重要环节，必须引起医务人员的高度重视，做到及时认真填写。

1．病历书写的内容 包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。 2．病历书写的基本要求

(1)必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

(2)内容记述一律用汉字，计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。 (3)有关度量衡单位必须用法定计量单位。

(4)各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容准确、完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，标点符号正确、清楚。同时应做到字迹清楚，不得随意涂改或挖补剪贴，必要的修改处应签名以示负责。

(5)询问病情时尽量用通俗语言，而记录时必须用医学术语。疾病诊断和手术名称应以《国际疾病分类》的规定为准。

(6)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。必要时应加注时间，按照“小时、分／上、下午”方式书写。

(7)各项记录结束时，医师必须签署全名或盖规定印章于右下方，并做到清晰易认。实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，用红墨水笔做必要的修改和补充并

签名。

(8)人院记录一般应在病人人院后24小时内完成；转科记录于转科前完成；转入记录应在24小时内完成；手术前小结最迟在手术前一日完成；手术记录于术后24小时内完成；手术后当天病程记录在手术后即刻完成；手术后前三天，每天至少有一次病程记录；出院记录于出院时完成；死亡记录24小时内完成；病案首页于当月内完成。 [思考题]

1．试述病历书写的主要内容。 2．试述病历书写的基本要求。

第二单元病例分析 一、浅 龋 [概述]

浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。 [诊断要点] 1．窝沟浅龋

(1)视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。

(2)探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出(卡针感)；或用探针尖端能钩住浅洞。 2．平滑面浅龋

(1)视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。

(2)邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。

注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。

[鉴别诊断及其依据]

1．正常窝沟 窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。

2．轻症釉质发育不全 平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。

3．氟牙症 氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。 [治疗原则]

1．光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。

2．接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。

3．已经有实质性缺损并形成浅洞的，应行充填修复术，以终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。 [病例分析]

某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。

检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断 左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。

诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。

2．治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。

3．注意事项 两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体。 [思考题]

1．试述窝沟浅龋的诊断要点。 2．试述平滑面浅龋的诊断要点。

3．试述窝沟浅龋与正常窝沟的鉴别要点。 4．试述浅龋的治疗原则。

5．试述药物治疗、再矿化治疗、窝沟封闭治疗的适应证。 二、中 龋 [概述]

中龋龋损已由牙釉质发展到牙本质浅层。此时因牙本质较牙釉质有机物成份多，且有许多牙本质小管，因此，龋病进展较快。当龋病发展到釉牙本质界时，可迅速横向发展，并沿牙本质小管纵深发展，形成具有一定深度的龋洞。

中龋患者多有主观症状。但由于个体的差异和病变进展速度的不同，症状也不一定完全相同。当龋病进展缓慢，在相应髓腔壁上形成的修复性牙本质。足以阻挡外界刺激的传人时，患者就可以完全没有主观症状。相反，急性龋因病变进展迅速，相应髓腔壁来不及形成修复性牙本质，外界刺激较易传人牙髓时，患者就会有较明显的自觉症状。 [诊断要点]

1．患者遇酸甜饮食有酸痛感，对过冷、过热食物也有类似不适，冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。

2．检查可发现肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。龋洞内有软化牙本质、食物残渣、大量细菌及其产物等腐质，去净腐质后洞底位于牙本质浅层。

3．探查洞底时，患者可感觉酸痛，术者有明显软感。

注意：邻面中龋症状不明显，探查不仔细时较易漏诊。故怀疑有邻面龋时，可借助X线片(患牙邻面有x线透射区)明确诊断。 [鉴别诊断及其依据]

中龋有典型的色、形、质改变，因此诊断不难，临床也无类似病变需进行鉴别。 [治疗原则]

中龋一旦发现，应彻底去净龋坏组织并予充填修复，以及时终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。 [病例分析]

某患者，女，36岁。因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。近中牙合面有一墨浸状、直径约3 mm的圆龋洞，探诊该洞深约3mm，有软感和酸痛感，去净腐质后达牙本质浅层，请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。 1．诊断 左上6面中龋。

诊断依据：左上6近中牙合面有色、形、质改变，且已形成中等深度的龋洞。本例患牙中龋，病变已侵犯到牙本质层，故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。

2．治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，银汞合金永久充填。 3．注意事项 中龋治疗时应予垫底，以免理、化刺激对牙髓的损伤。

[思考题]

1．试述中龋的诊断要点。 2．试述中龋的治疗原则。

3．中龋行充填修复术时，为什么要垫底? 三、深 龋 [概述]

深龋龋损已进展到牙本质深层。临床上可见很深的棕黑色龋洞，即使是邻面深龋也可在患牙拾面边缘嵴的相应部位透出墨浸状黑色，较易探查到。洞内有大量腐质，机械去除腐质时，患者大多感觉酸痛难忍。

深龋患者主观症状明显，多有激发痛(比中龋更明显)和食物嵌塞痛。但某些慢性龋患者，因修复性牙本质较厚，对温度、化学刺激和探诊检查可无明显疼痛反应。 [诊断要点]

1．患者大多遇冷、热、酸、甜饮食出现明显激发痛，尤其对冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深龋绝无自发痛。

2．检查患牙有深达牙本质深层的棕黑色深洞，洞内有大量软化牙本质、食物残渣，易于探查。邻面隐匿性龋，临床检查较难发现，应结合患者主观症状，仔细检查。必要时可在处理过程中除去无基釉质后再行诊断。

3．探查洞底时患者极为敏感，但无露髓孔。 4．叩诊无不适。

5．牙髓活力测试，反应与正常对照牙相同。 [鉴别诊断及其依据]

深龋鉴别诊断时，确定牙髓状况最为重要。如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填，则会出现严重的并发症。

1．可复性牙髓炎 其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应：温度测试时，可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛，去除刺激后，疼痛持续片刻即消失；而深龋患牙，只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。临床难以鉴别时，可先行安抚、观察，然后再酌情处理。

2．慢性闭锁性牙髓炎 慢性牙髓炎临床上分为3类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛，或有急性发作史，晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝，牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应；深龋无叩诊不适感，无自发痛，牙髓活力测试反应正常，去净腐质后探查洞底极其敏感。 [治疗原则]

1．术前确定患牙牙髓状况以防误诊误治；术中注意保护牙髓，严防意外穿髓。 2．根据患牙牙髓状况和龋坏组织去除的程度，正确选择治疗方法： (1)能去净腐质，牙髓活力测试正常者，行双层垫底永久充填。

(2)能去净腐质，牙髓活力测试出现“一过性疼痛”者，先安抚再酌情处理。

(3)患牙不能去净腐质的近髓深龋，牙髓活力测试正常时，行间接盖髓术，一般选用“二次去龋法”。

(4)近髓深龋难以与可复性牙髓炎鉴别时，可先行安抚治疗观察，然后再酌情处理。 [病例分析]

某患者，男，48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。

检查：左下6远中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，叩诊(—)，冷热诊反应同对照牙，但如冷刺激进入到龋洞时，有明显激发痛，刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 左下6牙合面深龋

诊断依据：左下6近中牙合面色、形、质改变明显，已形成深龋洞；患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状，但无自发痛，冷热诊反应同对照牙。

2．治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，行间接盖髓术。 3．注意事项

(1)治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤，严禁意外穿髓。

(2)行间接盖髓术时，应依据患牙洞底牙本质厚度决定：是采用一次去龋法还是二次去龋法；如为一次去龋法，其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。 [思考题]

1．试述深龋的诊断要点。

2．试述深龋与可复性牙髓炎的诊断要点。

3．试述深龋与慢性闭锁性牙髓炎的鉴别要点。

4．临床上如深龋与可复性牙髓炎难以鉴别时，其处理原则是什么? 5．试述深龋的治疗原则。 四、猖獗龋 [概述]

龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。猖獗龋是急性龋的一种，病变进展迅速，多数牙齿、多个牙面在短期内同时患龋，又称猛性龋；因其常见于颌面及颈部接受放疗的患者，故又称放射性龋。此外，有些舍格伦综合症患者及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量明显减少或口腔卫生极度不良也可发生猖獗龋。 [诊断要点]

1．患者可在较短的时间内(6—12个月)，全口多数牙齿同时患龋，连平时不易患龋的下前牙、不易滞留菌斑的前牙切端、后牙牙尖等部位均可患龋。

2．龋病进展极为迅速，患牙可在一年时间内变成残冠或残根。

3．患者多伴有严重全身性疾病，如口干综合症，或为头颈部肿瘤行放射治疗者，其共同特征是患者唾液量较正常人明显减少。 [治疗原则]

1．病因治疗 积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生，保持牙面清洁，努力控制菌斑。 2．充填法治疗 因龋损严重，其治疗应按以下步骤进行：

(1)尽快在短期内将全部龋齿腐质去净并行暂时充填，以及时终止龋病发展。 (2)去腐时应予适当的预防性扩展，并将洞缘扩展至自洁区，以防再次发生龋损。 (3)当病因治疗奏效、龋病进展得到控制时，换行永久充填，恢复患牙的形态和功能。 [病例分析]

某男患者，58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。

检查：全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～1．5mm的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。 1．诊断 全口牙齿猖獗龋。

诊断依据：患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。

2．治疗 尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时，换行永久充填。 3．注意事项

(1)去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。

(2)在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。

[思考题]

1．试述猖獗龋的诊断要点。 2．试述猖獗龋的治疗原则。 五、急性牙髓炎 [概述]

急性牙髓炎的临床特点是发病急，具有特征性剧烈疼痛。临床上大多属于慢性牙髓炎急性发作，龋源性尤为显著。单纯的原发性急性牙髓炎临床较为少见，多因物理损伤、化学刺激所致。 [诊断要点]

1．患者有典型的疼痛症状：自发性、阵发性、放散性锐痛或跳痛，夜间加重、遇冷热刺激加剧，疼痛不能定位。

2．患牙可查到深龋等引起牙髓病变的牙体损害。

3．龋洞探诊多有剧痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少许脓血流出。晚期患牙有叩痛。 4．牙髓活力测验，尤其是温度诊有助于患牙的定性定位。温度诊反应极其敏感或为明显激发痛。刺激去除后，疼痛仍要持续一段时间。也可表现为“热重冷缓”。 [鉴别诊断及其依据]

1．三叉神经痛 发作有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛；三叉神经痛很少在夜间发作；温度刺激并不引发疼痛。

2．龈乳头炎 疼痛性质为持续性胀痛；对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛；患者对疼痛多能定位；患牙龈乳头红肿、触痛明显。

3．急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛；患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患；上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。

[治疗原则]

1．保存活髓 对年轻恒牙的早期牙髓炎，临床可酌情选用盖髓术或活髓切断术，尽可能保存全髓或根髓。

2．保存患牙 对不宜保存活髓者，或保存活髓失败者，临床可酌情选用干髓术、根管治疗术、牙髓塑化术等方法，以保存患牙。

3．严格遵循无菌、无痛原则。急性期应先行应急治疗，以缓解症状，减轻患者痛苦。 4．尽量保留牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。 [病例分析]

某患者，男，48岁。自诉左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛难忍就诊。 检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊(—)。冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。 1．诊断 左下6急性牙髓炎。

诊断依据：患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状，温度测试阳性，叩诊阴性。 2．治疗

(1)应急治疗 首先开髓引流，缓解患牙急性症状。 (2)待急性症状缓解后，再行牙髓塑化治疗。

此外，如患牙根管情况允许，也可直接进行牙髓摘除术。

3．注意事项 本病例为近髓深龋感染所引起的急性牙髓炎，临床上多为慢性牙髓炎的急性发作。故在选择治疗方法时，不宜选择干髓术。 [思考题]

1．试述急性牙髓炎的诊断要点。

2．试述急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别要点。

3．试述急性牙髓炎与急性上颌窦炎的鉴别要点 4．试述急性牙髓炎的治疗原则。 六、慢性牙髓炎 [概述]

慢性牙髓炎是临床上最常见的一类牙髓炎，多由深龋感染引起，临床症状不典型，故不被患者重视，也容易误诊。慢性牙髓炎病程较长，有时出现不明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根据髓腔穿通与否及暴露牙髓的状况而分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。 [诊断要点]

1．慢性闭锁性牙髓炎

(1)无明显自发痛，但患者有长期的冷热刺激痛病史有的患者还有急性发作史。 (2)检查患牙有深龋洞，但无髓腔穿孔，洞底探诊反应迟钝。 (3)对温度测试多为迟缓性反应，或表现迟钝。 (4)患牙多有轻度叩痛或叩诊不适。 2．慢性溃疡性牙髓炎

(1)多无自发痛，但患者常诉食物嵌入龋洞内时会引起剧烈疼痛，有冷热刺激痛。 (2)检查患牙有深龋洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔时浅探不痛，深探有剧痛且有少量渗血。由于长期废用，患牙有大量软垢、牙石堆积。 (3)对温度测试敏感。 (4)患牙一般无叩痛。 3．慢性增生性牙髓炎

(1)一般无自发痛，但有时患牙有进食疼痛，或有进食出血现象。

(2)检查患牙大而深的龋洞内充满红色肉芽组织即牙髓息肉(息肉与牙体组织相连)，探之不痛但易出血。

(3)由于长期废用，患牙及其邻牙有大量牙石堆积。 [鉴别诊断及其依据]

1．深龋 深龋温度测试反应正常，只有当冷热刺激进入龋洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失，而慢性牙髓炎对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间；深龋洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查迟钝；深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。

2．可复性牙髓炎 鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛，而慢性牙髓炎多有自发痛史；可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”，而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后，疼痛仍要持续较长时间。

3．牙龈息肉、牙周膜息肉 临床对此三种息肉进行鉴别的关键是，用探针仔细探查息肉蒂部以判断息肉的来源。对牙髓息肉和牙周膜息肉鉴别时，还应仔细检查髓室底的完整性，摄线片可助诊断。

[治疗原则]

1．慢性闭锁性牙髓炎 前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。

2．慢性溃疡性牙髓炎

(1)早期 前牙行根管治疗术，后牙行干髓术或牙髓塑化术，年轻恒牙行活髓切断术。 (2)晚期 前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙行根管治疗术。

3．慢性增生性牙髓炎 有保留价值者，可行根管治疗术，术中要彻底去净根管内牙髓组织，并严密充填根管。对牙冠破坏严重、伴有严重牙内吸收，难以恢复其外形和功能者，可予拔除。 [病例分析]

某患者，女，40岁。自诉右侧后牙近段时期来遇冷热刺激有不适感。

检查：右下6牙合面深龋，探诊不敏感，机械去腐反应迟钝，叩诊(—)。患牙热诊引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。 1.诊断 右下6慢性牙髓炎

诊断依据：患牙有深龋，探诊不敏感，去腐迟钝，温度测试呈迟缓性反应痛，叩诊(－） 2．治疗 根据右下6的根管情况选行根管治疗或牙髓塑化治疗。

3．注意事项 一般慢性牙髓炎，其牙髓多有坏死、分解或化脓性病灶，故不宜选行干髓术否则，易致残髓炎。 [思考题]

1．试述慢性牙髓炎的诊断要点。

2．试述慢性牙髓炎与可复性牙髓炎的诊断要点。

3．试述牙髓息肉与牙龈息肉、牙周膜息肉的鉴别要点。 4．试述慢性牙髓炎的治疗原则。 七、牙髓坏死 [概述]

牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可由外伤、正畸施力过度、备洞产热过度及修复材料所致的化学刺激或微渗漏而引起。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时，由于血供严重不足，可发生渐进性坏死，老年人多见。牙髓坏死如不及时治疗，病变可向根尖周组织发展，导致根尖周炎。

[诊断要点]

1．一般无自觉症状。常有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史。 2．患牙牙冠变色，呈暗黄色或灰色，无光泽。 3．牙髓活力测验无反应。

4．X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。 [鉴别诊断及其依据]

慢性根尖周炎：主要鉴别依据为x线片。慢性根尖周炎患牙x线片一般都有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽等明显改变。牙髓坏死x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。此外，有窦型慢性根尖周炎的牙龈有来自患牙根尖的窦管口。 [治疗原则]

1．前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。 2．渐进性坏死的后牙，也可做干髓术。

3．老年退行性变所致牙髓坏死，临床无症状，根尖无病变者，可不治疗。 [病例分析]

某患者，男，28岁，因右上前牙变色就诊。

检查：右上1牙冠呈灰色，舌侧有充填物，叩诊(+)，冷热诊无反应。拔髓不痛，但有腐臭味。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。 1．诊断 斗牙髓坏死。

诊断依据：患牙牙冠变色，冷热诊无反应，拔髓有腐臭味等。 2．治疗 行根管治疗术。

3．注意事项 术中应彻底去净坏死牙髓，消除根管感染源，并严防器械超出根尖孔，以防感染扩散至根尖区而引发根尖周炎。 [思考题]

1．试述牙髓坏死的诊断要点。

2．试述牙髓坏死与慢性根尖周炎的诊断要点。

3．试述牙髓坏死的治疗原则。 八、急性化脓性根尖周炎 [概述]

急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症性病变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为：浆液性和化脓性两种。

急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，是由急性浆液性根尖周炎发展而来的，也可由慢性根尖周炎急性发作所致。急性化脓性根尖周炎在其发展过程中，因其脓液所在部位不同而划分为根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段，主要症状为疼痛和肿胀，严重者伴有全身症状。 [诊断要点]

主要依据患牙所表现出来的典型症状及体征，由疼痛及红肿程度分辨患牙所处的炎症阶段。 1．根尖脓肿 患牙有自发性、持续性、定位性剧烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；检查患牙叩痛、松动明显，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛。牙髓无活力。

2．骨膜下脓肿 患牙持续性剧烈跳痛达最高峰，更觉高起、松动，触痛剧烈，相应颌面部软组织肿胀、压痛，并伴有全身症状；检查患牙为重度叩痛、Ⅲ°松动，牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊有深部波动感，牙髓无活力。

3．黏膜下脓肿 脓液已达黏膜下，疼痛减轻，全身症状缓解；检查患牙叩痛(+)—(++)，松动I°，根尖区黏膜肿胀呈半球形隆起，波动感明显，牙髓无活力。 [鉴别诊断及其依据]

急性牙髓炎：其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛，不能定位，叩诊阴性或仅有轻微反应。温度测试引起长时间的剧痛。 [治疗原则]

1．控制炎症，清除病灶，保存患牙。注意：此为根尖周病治疗成功的关键。

2．急性期应掌握时机，适时开髓引流，以缓解患者症状，减轻患者痛苦。骨膜下或黏膜下脓肿期应在局麻下切开排脓。

3．急性症状消除后，可选行根管治疗术或牙髓塑化术。 [病例分析]

某患者，男，36岁。今因左下后牙肿痛三天就诊。

检查：左下6龋深及髓，无探痛，松动Ⅲ°，叩痛(+++)，患牙根尖部牙龈红肿、扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿，体温38℃。温度测试无反应。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。③试述术中注意事项。

1．诊断 左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)。

诊断依据：患牙有深龋，松动Ⅲ°，叩痛(+++)，根尖部牙龈红肿、扪痛、波动感等牙槽脓肿的典型症状。同时伴有左侧面颊部水肿，体温38℃等全身症状。

2．治疗计划 先行应急治疗，开放髓腔，实行根管引流。同时局麻下切开排脓。待患牙急性症状缓解后，再行根管治疗。

3．术中注意事项 主要有“五防”：

(1)防器械折断 术前应检查根管治疗器械，根扩时不得跳号、遇阻力不得强扩。

(2)防器械滑脱 可使用安全链。术中应集中精力，器械或手上沾有唾液时应擦干后再操作，根管冲洗时针头应拧紧。

(3)防髓腔穿通 术中应注意钻针方向(与牙体长轴保持一致)与进钻深度。

(4)防疼痛肿胀 术中注意器械切勿超出根尖孔，同时应正确选用根管消毒药物。

(5)防皮下气肿 过氧化氢液冲洗根管后所释放的氧，如压人根尖周区，可引起皮下气肿，故根管冲洗时，严防注射压力过大，同时针头与根尖狭窄部之间应留有足够空间可供冲洗液返回。

[思考题]

1．试述急性化脓性根尖周炎的诊断要点。

2．试述急性化脓性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别要点。 3．试述急性化脓性根尖周炎的治疗原则。 4．根管治疗术中的注意事项有哪些? 九、慢性根尖周炎 [概述]

慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。

慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 [诊断要点]

1．病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。

2．患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。

3．X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。 [鉴别诊断及其依据]

注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。 [治疗原则]

1．彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。

2．区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。

3．根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。 [病例分析]

某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。

检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。

X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ’ 1．诊断 左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周脓肿)。

诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

2．发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变组织

细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。

3．治疗计划

(1)选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。

(2)术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。 [思考题]

1．试述慢性根尖周炎的诊断要点。

2．试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。 3．试述慢性根尖周炎的治疗原则。 十、边缘性龈炎 [概述]

本病又称龈缘炎或单纯性龈炎，为最常见的牙龈疾病，病损一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，下前牙最多见，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧。在龈缘附近牙面上沉积的牙菌斑为引发本病的始动因子，牙石、食物嵌塞等局部刺激因素可引发或加重牙龈的炎症。 [诊断要点]

1．患者常因刷牙或咬硬物时牙龈出血就诊，但无自发性出血，亦无痛感。

2．患处牙龈充血发红，长期炎症可成深红或紫色，质地松软，边缘变厚、变钝，与牙面分离；龈乳头圆钝、肥大，表面光滑发亮。

3．龈沟轻探出血，此为诊断牙龈有无炎症的重要客观指标。

4．龈沟因炎性肿胀可深达3mm以上，但既无附着丧失，也无牙槽骨吸收。 5．患处可发现牙石、软垢等局部刺激因素。 [鉴别诊断及其依据]

1．早期牙周炎 早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探针仔细检查，尤其是下前牙和第一磨牙邻面。

2．血液病 对以牙龈出血为主诉同时有牙龈炎症表现者，应与某些全身性疾病鉴别，如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 3．坏死性溃疡性龈炎 虽然也是以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的臭味。 4．艾滋病相关龈炎 可见游离龈呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑，有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后，牙龈充血仍不消退。 [治疗原则]

1．去除病因 首选洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。

2．药物治疗 常用双氧水冲洗龈沟，龈沟涂布碘制剂，必要时氯己定液含漱。 注意：如为急性龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因后再按上法治疗。

3．疗效维护 教会患者正确刷牙和使用牙线等控制菌斑的方法，并定期洁治，以保持口腔卫生，避免复发。 [病例分析]

某患者，男，36岁。因下前牙刷牙出血就诊。

检查：下切牙颈部牙石I°沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝、肥大面光亮。龈沟深约3mm，轻探出血。无附着丧失。请问其诊断与治疗方法。 1．诊断 下切牙边缘性龈炎。

诊断依据：患处牙龈红肿，有龈袋，轻探牙龈出血。无附着丧失。 2．治疗方法

(1)行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。 (2)龈袋用双氧水冲洗冲，吸干后涂布碘甘油。

(3)作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。 [思考题]

1．试述边缘性龈炎的诊断要点。

2．试述边缘性龈炎与早期牙周炎的鉴别要点。

3．试述边缘性龈炎与坏死性溃疡性龈炎的鉴别要点 4．试述边缘性龈炎的治疗原则。 十一、坏死性龈炎 【概述】

本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等，好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上，由于某些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。

坏死性龈炎还是与HIV感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。 [诊断要点]

1．急性坏死性龈炎

(1)本病起病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，前牙尤其是下前牙最多见。患者常以牙龈疼痛、出血、口臭等为主诉。

(2)临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。

(3)患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有特殊的臭味。 (4)病损区疼痛明显，或有木胀感。

(5)一般无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。同时颌下淋巴结肿大、压痛。 (6)坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。

(7)急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。 2．慢性坏死性龈炎

(1)慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床较为少见。 (2)主要表现为牙间乳头消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。 (3)牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。

(4)本病如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。

[鉴别诊断及其依据]

1．边缘性龈炎 病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。 2．牙周炎 病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的性口臭。

3．疱疹性龈口炎 为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急，有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。

4．急性白血病 可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现，牙龈苍白，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。

5．艾滋病 常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清HIV抗体阳性。

[治疗原则]

1．局部治疗 首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3％的过氧化氢溶液拭洗，或1％的过氧化氢溶液含漱，以控制厌氧菌生长，必要时，局部亦可贴敷小块甲硝唑或替硝唑药膜。

2．全身治疗 给予抗生素和甲硝唑等药物，控制感染。并给予维生素C等支持性药物。 3．帮助患者建立良好的口腔卫生习惯，及时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。 4．有系统性疾病者，应及时予以治疗。 [病历分析]

某患者，男，39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。

检查：患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。

1．诊断 下前牙急性坏死性龈炎。

诊断依据：龈缘呈虫蚀状坏死区，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴臭味，涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。 2．治疗

(1)首先去净坏死组织及大块牙石，清洁牙面。

(2)再以3％过氧化氢液拭洗患处，1％过氧化氢液患者带回含漱。

(3)全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑，0．2g，每日四次。 (4)口腔卫生指导：更换牙刷，保持口腔清洁。 [思考题]

1．试述急性坏死性龈炎的诊断要点。 2．试述慢性坏死性龈炎的诊断要点。

3．试述急性坏死性龈炎与疱疹性龈口炎的鉴别要点。 4．试述急性坏死性龈炎与急性白血病的鉴别要点。 5．试述急性坏死性龈炎的治疗原则。 十二、成人牙周炎 [概述]

牙周炎是牙齿周围的支持组织所发生的慢性破坏性疾病。成人牙周炎为临床最常见的一型牙周炎，约占牙周炎患者的95％，由慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展所致。本病发病的始动因子是长期堆积在龈缘附近的牙菌斑，而局部促进因素则为沉积于牙面的牙石、软垢、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等局部刺激因素。此外，牙合创伤在牙周病过程中起着重要作用。成人牙周炎一般分为单纯性牙周炎和复合性牙周炎两类。 [诊断要点]

1．单纯性牙周炎

(1)本病可开始于青年时期，但病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。病程中有静止期和活动期，但亦有部分患者不出现暴发性活动期。

(2)本病一般侵犯全口多数牙齿，也可侵犯一组牙或个别牙。磨牙区和前牙区菌斑、牙石易于堆集，故较易发病。

(3)牙周炎四大临床症状：牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙齿松动。

(4)牙周炎晚期伴发症状：牙齿移位、食物嵌塞、继发性牙合创伤、根面龋、牙周脓肿、逆行性牙髓炎、口臭等。

(5)本病早期不为患者重视，及至牙齿松动、咀嚼无力、逆行性牙髓炎而就诊时，已为晚期。

2．复合性牙周炎 单纯性牙周炎伴有明显的拾创伤者，称为复合性牙周炎。复合性牙周炎除具有单纯性牙周炎的各种临床特征外，还具有以下特征： (1)临床检查有窄而深的局限性牙周袋。 (2)孤立的后牙根分叉区病变。

(3)x线片显示 牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋。表现为牙槽嵴顶处牙周膜间隙呈楔形增宽，牙根一侧或两侧的牙周膜间隙增宽。硬骨板消失，中断，或局部增厚。 (4)牙齿松动度超过牙槽骨吸收的程度。 (5)牙龈有不对称的退缩、龈裂或龈缘突等。

(6)牙体出现不均匀的磨耗，拾面或牙尖有磨耗小平面。 (7)严重者患牙可出现隐裂、牙根断裂或严重的牙根吸收。 (8)有些患者可伴有磨牙症、紧咬牙或颞颌关节功能紊乱。 [鉴别诊断及其依据]

牙龈炎：成人牙周炎的诊断并不困难，但早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显，需经仔细检查予以鉴别。二者鉴别的关键在于：是否有牙周支持组织的丧失，即有无附着丧失和牙槽嵴顶有无骨质吸收，有则为早期牙周炎，无则为牙龈炎。 [治疗原则]

坚持早期治疗，彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈炎症，使牙周袋变浅，改善牙周附着水平，长期稳定维持疗效，以使患牙长期保存并行使功能。 1．局部治疗 (1)控制菌斑。

(2)彻底清除牙石，平整根面。 (3)牙周袋和根面的药物处理。

(4)牙周手术 彻底切除牙周袋或整复性清除牙周袋。 (5)消除拾干扰和牙合创伤，建立平衡的牙合关系。 (6)松牙固定。 2．全身治疗

(1)成人牙周炎一般不需使用抗菌药物，但急性炎症期可给予甲硝唑，0．2g，每日3—4次；或螺旋霉素0．2g，每日4次口服。

(2)积极治疗，控制全身性疾病，如糖尿病、贫血、消化道疾病等。 3．维护期的牙周支持疗法

定期复查、治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键步骤之一。复查的间隔期可根据病情和患者控制菌斑的程度来决定。复查内容包括：牙周袋深度、牙龈炎症、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体情况等，并根据复查结果进行相应的、必要的治疗。 [病例分析]

某患者，女，49岁。下前牙处常有脓液溢出1月余。

检查：右下21左下12排列不齐，牙石Ⅱ°，牙龈红肿、轻探出血，牙周袋深约4—5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动I°。x线片示右下21左下12牙槽骨水平吸收达根长1／3左右。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。1.诊断 右下12左下12牙周炎诊断依据：该处患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松动等典型牙周炎临床表现。 2．治疗计划

(1)首先进行彻底的洁、刮治，彻底清除牙石等局部刺激物；龈袋冲洗、上药。 (2)进行口腔卫生宣教，让患者掌握正确的刷牙方法。 (3)1个月后再酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 (4)术后定期复查，维护疗效。

[思考题]

1．试述单纯性牙周炎的诊断要点。 2．试述复合性牙周炎的诊断要点。

3．试述早期牙周炎与牙龈炎的鉴别要点。 4．试述成人牙周炎的治疗原则。 5．试述维护期复查的主要内容。 -!-三、复发性口腔溃疡 [概述]

复发性口腔溃疡，临床又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因复杂，存有明显的个体差异，可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、 感染、环境等因素。

目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。 [诊断要点]

根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，需活检以明确诊断。 1．轻型阿弗他溃疡

(1)为临床最常见，占整个复发性口腔溃疡的80％。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。 (2)溃疡初起时灼痛感明显，外形多为圆形或椭圆形，直径2-4mm，表面覆以黄白色假膜，凹陷，基底不硬，周围环以或宽或窄的红晕；溃疡周界清楚，散在分布，数目1—5个。

(3)本病有自限性，但会复发。一般7-14天自愈，不留疤痕。复发周期长短不一，因人而异。 2．重型阿弗他溃疡

(1)溃疡大而深，似“弹坑”。直径可达10-30mm，深可到黏膜下层甚至肌层。

(2)溃疡周边红肿隆起，外形多不规则，但边缘整齐清晰，基底扪之较硬，疼痛较重。

(3)溃疡常单个发生，或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处，其后发作有向口腔后部移行的趋势。

(4)病程较长可达数月，有自限性，可复发。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等组织缺 损。

3.疱疹样阿弗他溃疡

(1)溃疡小而多，直径小至2mm，数目多可至十几个甚至数十个，状似疱疹性口炎，但呈散在分布而不丛集。

(2)邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。

(3)唾液增多，可伴有头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。 (4)发作规律同轻型口疮，愈后不留疤痕。 [鉴别诊断及其依据]

1．疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别 后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗HSV—I抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。

2．重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别

表1—2—1 重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别 [治疗原则]

1．局部治疗 以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主要原则。

(1)消炎类药物 药膜、软膏、含漱液、含片、散剂、超声雾化剂等。

(2)止痛类药物 0．5％盐酸达克罗宁液、1％普鲁卡因、2％利多卡因等。 (3)腐蚀性药物 10％银、50％三氯醋酸、95％酒精、8％氯化锌等。

(4)局部封闭 适于经久不愈或疼痛明显的溃疡。溃疡下局部浸润，每周1-2次 (5)理疗 有减少渗出促进愈合的作用。

2．全身治疗 以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。临床可酌情使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂、免疫增强剂或中医药等进行治疗。 3．预防 寻找诱因，避免刺激，调整情绪。 [病例分析]

某患者，女，26岁。口内溃疡剧痛2天就诊。

检查：下唇及舌前部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个，溃疡中心微凹，周围红晕，散在分布。双侧颌下淋巴结肿痛。问诊得知，患者以往类似发作每年均有多次，但溃疡数目较本次少，且不治自愈。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。 1．诊断 疱疹样阿弗他溃疡。

诊断依据：溃疡浅表，具有典型的“红、黄、凹、痛、小”阿弗他溃疡临床特征；数目多达十余个，呈散在分布；具有复发性和自限性等。 2．治疗计划

(1)局部治疗 以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0．5％盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。

(2)全身治疗 以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。 [思考题]

1．试述轻型阿弗他溃疡的诊断要点。 2．试述重型阿弗他溃疡的诊断要点。 3．试述疱疹样阿弗他溃疡的诊断要点。

4．试述疱疹样阿弗他溃汤与原发性疱疹性口炎的鉴别要点。

5，试述重型阿弗他溃疡与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别要点。 6．试述复发性口腔溃疡的治疗原则。 十四、白 斑 [概述]

白斑是发生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑块状损害，在临床上和病理上不具有其他任何可定义的损害特征，也不包括局部刺激引起的白色角化症。白斑是一种癌前病变，病因尚不十分清楚，可能与吸烟，嚼槟榔，酒、酸辣及过热刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局

部因素有关；全身因素可能与遗传、免疫、缺铁性贫血、维生素缺乏及局部微循环障碍有关。白斑临床上常分为均质型白斑、颗粒状白斑、疣状白斑及溃疡型白斑四种类型。 [诊断要点]

白斑的诊断需在完全去除各种局部刺激因素，至少观察4周后，经临床检查白色斑块不消失或未明显缩小者，才能初步确立。同时，还需组织病理学检查以排除其他疾病的可能性，并根据其上皮细胞的不典型性及异常增生的存在，判断白斑的预后。有人认为只有存在上皮细胞异常增生者才能诊断白斑。

1．均质型白斑

(1)为发生于口腔黏膜上的白色或灰白色的较硬的斑块，稍隆起于黏膜表面，质地致密，损害形态大小不一，但与周围组织界限清楚。舌腹或口底的病损表面也可呈皱纸状。 (2)白色斑块受牵拉时，患处会出现红纹将病变组织分成小斑块。

(3)患者一般无自觉症状，或感觉局部发厚、粗糙等。 2．颗粒状白斑

(1)多见于颊部口角区黏膜，又称结节一颗粒状白斑。

(2)损害表面红、白相间，红色区域为萎缩性红斑；红斑表面有许多白色小颗粒或结节突起，常伴有糜烂，刺激痛。

(3)本型白斑多可查到白色念珠菌感染。 3．疣状白斑

(1)损害呈乳白色突起，表面高低不平呈乳头状或毛刺状，基底稍硬，触诊稍硬。 (2)好发于牙槽嵴、唇、上腭、口底；患处粗糙感明显，常因溃疡而发生疼痛。 4．溃疡型白斑

(1)上述三型白斑发生溃疡时均称为溃疡型白斑。

(2)患处有假膜、渗血、白色斑块等多种损害混杂出现。

(3)患者可有反复发作史及疼痛症状。注意，溃疡型白斑癌变的可能性更大。 [鉴别诊断及其依据]

1．白色角化症 因长期受机械性或化学性刺激而引起的白色角化斑块。临床表现为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔软而无自觉症状。最具鉴别意义的是，上述刺激因素去除后，病损逐渐变薄，最后可完全消退。

2．白色水肿 本病好发于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合线处，患处黏膜水肿呈一透明的灰白色的“面纱样”膜，表面光滑，质地柔软，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皱纹。组织学检查可见棘细胞水肿，棘细胞层增厚。

3．白色海绵状斑痣 为一原因不明的遗传性疾病，患处为特殊的珠光色或灰白色黏膜损害，呈皱襞状，海绵状或鳞片状；病损处具有正常口腔黏膜的柔性和弹性，不像白斑那样发硬粗糙。本病可发生于口腔黏膜各部位，颊黏膜多见；亦可发生于鼻腔、肛门和外阴部。

4．迷脂症 是皮脂腺异位错生在唇、颊黏膜上所形成的一种无主观症状的疾病。患者唇、颊部黏膜上有针头大小的孤立或聚集成簇的淡黄色或淡白色的斑点，看似丘疹，但触之无明显高出，柔软、弹性正常。舌舔有颗粒感，一般无自觉症状。

5．扁平苔藓 病损多表现为白色或乳白色的条纹，一般易于与白斑鉴别。但斑片状扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，组织活检、病理学检查是区分白斑和扁平苔藓的根本方法。扁平苔藓常表现为基底细胞液化变性，固有层密集淋巴细胞浸润，以及嗜酸小体的存在等。 [治疗原则]

控制病变、癌变，使过度增生、形态异常的上皮细胞逆转，恢复正常的组织形态。

1．去除刺激因素 如戒烟、禁酒，少吃烫、辣食物，去除残根、残冠、不良修复体等。 2．早期预防 开展卫生宣教和流行病学调查，做到早期发现，早期治疗。凡有癌变倾向者，应定期复查。

3．局部治疗 以维甲酸制剂涂布疗效较好，但不适用于充血、糜烂的病例。此外，亦可局部使用鱼肝油制剂。

4．手术治疗 白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变，或组织学出现明显的异常增生者应尽早手术切除。没有条件手术者，也可用冷冻治疗。 [病例分析]

某患者，男，48岁。自诉右颊部粗糙感1月余。

检查：右颊部口腔黏膜有一6mmX25mm大小的长条形灰白色斑块，稍隆起于黏膜表面，质地致密，与周围组织界限清楚。口镜牵拉时，该斑块被红纹分成小斑块。扪之不痛，但其弹性和柔软度有改变。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。 1．诊断 口腔白斑。

诊断依据：口腔黏膜有一长条形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑块，该斑块受牵拉出现红纹，扪诊其弹性和柔软度有改变。 2．治疗计划

(1)去除刺激因素 如戒烟禁酒，少吃烫、辣食物等。 (2)局部治疗 局部涂敷维甲酸制剂或鱼肝油制剂。

(3)开展卫生宣教 早发现，早治疗。有癌变倾向时，应定期复查。

(4)手术治疗 如白斑在治疗中出现局部增生、硬结、溃疡或明显异常增生等改变早手术切除。 [思考题]

1．试述均质型白斑的诊断要点。 2．试述颗粒状白斑的诊断要点。 3．试述疣状白斑的诊断要点。 4．试述溃疡型白斑的诊断要点。

5．试述白斑与白色角化症的鉴别要点。 6．试述白斑与白色水肿的鉴别要点。

7．试述白斑与白色海绵状斑痣的鉴别要点。 8．试述白斑的治疗原则。 十五、感染性口炎 [概述]

感染性口炎即口腔黏膜感染性疾病，是病毒、真菌、细菌或螺旋体感染所引起的口腔黏膜炎症性损害，损害以黏膜充血、水肿、糜烂溃疡

及假膜形成为主要特征。根据病原微生物的不同，典型的感染性口炎可包括疱疹性口炎、球菌性口炎及雪口病。 [诊断要点]

1．原发性疱疹性口炎

(1)最常见的由I型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多见。成人也不少见。

(2)前驱期明显，潜伏期为4—7天，以后出现发热、头痛、局部淋巴结肿痛等急性症状；患儿流涎，拒食、烦躁不安。成人患者为发热，头

痛，咽喉痛，全身不适，颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。

(3)水疱期 1～2天后，牙龈出现急性炎症，损害可发生于口腔黏膜任何部位，牙龈及上腭黏膜损害明显，也可累及唇红和口周皮肤。患处

发生成簇小水疱，针头大小，疱壁薄、透明，不久溃破成浅溃疡。

(4)糜烂期 汇集成簇的小水疱破溃后可引起大面积糜烂，并可引发感染。此外，唇周皮肤也有类似病损，但疱破溃后形成痂壳。

(5)愈合期 糜烂面逐渐缩小，愈合，整个病程约需7—10天。但未经治疗者恢复缓慢。 少数可引起脑炎、脑膜炎及其他危及生命的并发症。 (6)患者血清中可检出抗单纯疱疹病毒抗体，发病后两周抗体滴度达高峰。脱落细胞涂片检查可发现脱落细胞及包涵体。

2．球菌性口炎 是急性感染性口炎的一种，主要由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等球菌感染所引起，以假膜形成为主要特

征，故又称为膜性口炎。

(1)本病常继发于其他口腔黏膜疾病，尤其是口腔黏膜出现糜烂、溃疡及疱性损害之后，可以发生在口腔黏膜的任何部位。

(2)患处黏膜充血，局部形成边界清楚的糜烂或溃疡，在糜烂或溃疡表面覆盖着一层灰白色或黄白色假膜。

(3)假膜微突出于黏膜表面，致密光滑，易拭去，遗留渗出糜烂面，周围炎症明显。

(4)患者有非特异性口臭、疼痛明显、唾液增多等症状。局部淋巴结肿大、压痛，白细胞增高，体温升高。

(5)假膜涂片检查可见大量成堆的球菌，必要时作细菌培养，以确定主要致病菌。

3．雪口病 为急性假膜型念珠菌口炎，是白色念珠菌急性条件性感染所引起的口腔黏膜疾病，也是最常见的口腔念珠菌病。

(1)以新生婴儿最多见，多在出生后2～8日内发生；亦可见于患慢性、消耗性、恶性疾病患者或长期应用皮质激素等免疫抑制剂及广谱抗生

素的病人。

(2)起病时患儿常表现为烦躁、啼哭、拒食，但全身反应较轻，有时有轻度发热。成人患者多感觉口干及黏膜灼痛。

(3)好发部位为颊、舌、软腭、唇处，患区黏膜充血，有散在的白色的柔软小斑点。 (4)白色小斑点不久即融合为白色丝绒状斑片，并可扩大蔓延以致满口皆白。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，创面为黏膜糜烂面，有

轻度出血。

(5)少数病例可引起念珠菌性食管炎、肺念珠菌病或幼儿泛发性皮肤念珠菌病。 (6)假膜涂片检查可发现大量的菌丝和孢子。 [鉴别诊断及其依据]

1．疱疹性口炎与疱疹样阿弗他溃疡的鉴别 后者为散在的小溃疡，好发于唇、舌、颊及口底黏膜等角化程度较差的部位，牙龈和腭黏膜很

少发生，可反复发作，无发疱期，无明显的全身症状，无皮肤损害。

2．球菌性口炎与雪口病的鉴别 二者损害特征均为假膜，但前者黏膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑、致密，易被拭去

，遗留糜烂面有渗血；后者婴幼儿多见，有较明显的前驱症状，病损为白色柔软小斑点，不久融合为白色丝绒状斑片，假膜不易剥离，并可继

续扩大蔓延，严重者可满口如雪。

3．疱疹性咽峡炎 为柯萨奇A：病毒感染所引起的口腔疱疹损害，损害限于口腔后部、软腭、悬雍垂和扁桃体等部位，主要表现为成簇小

疱或溃疡。

4．带状疱疹 为水痘一带状疱疹病毒感染所引起，疱疹、糜烂等损害沿三叉神经的分支排列成带状，呈单侧分布，一般不超越中线，有剧

痛，极少复发。

5．手一足一口病 为柯萨奇A：，病毒感染引起的皮肤一黏膜病，患者多为3岁以下幼儿，该病临床特征为手、足、口腔黏膜突然发疹起疱

，口内疱疹极易破溃成糜烂面，皮肤的水疱不破溃；全身症状轻，可自愈。 [治疗原则] 1．疱疹性口炎

(1)全身抗病毒治疗肾上腺皮质类药物。应用抗病毒药物，如口服无环鸟苷，或肌注聚肌胞注射液等。禁用

(2)局部治疗 应用抗病毒、抗生素药物制剂局部涂抹或用其漱口水含漱。 (3)抗感染治疗 继发感染者应酌情使用抗生素治疗。同时注意全身支持治疗 (1)全身治疗 应用抗生素口服或注射，一般可选用青霉素、庆大霉素。 (2)局部治疗 应用杀菌含片或含漱液，亦可用抗生素制剂涂抹。 3．雪口病

(1)抗真菌治疗 可酌情选用酮康唑、氟康唑或制霉菌素。 (2)增强机体免疫力 对身体衰弱、有免疫缺陷或长期使用免疫抑制及慢性念珠菌感染患者，可注射胸腺肽或转移因子。

(3)局部治疗 应用碱性含漱剂或抗真菌药物制剂局部涂抹。 [病例分析] 病例(一)：

某2岁患儿，3天前出现发热、头痛、咽喉肿痛等急性症状。现因拒食、哭闹就诊。

检查：牙龈、颊、唇、舌等黏膜广泛充血水肿，上有成簇针头大小、透明小水疱，形态不一的浅表溃疡或假膜，患儿唾液明显增多，颌下

淋巴结肿痛。涂片检查发现脱落细胞及包涵体。请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。 1．诊断 原发性疱疹性口炎。

诊断依据：有发热、头痛、咽喉肿痛等前驱症状；有成簇疱疹、融合性浅表溃疡和假膜；涂片检查有包涵体。 2．治疗计划

(1)抗病毒治疗 口服无环鸟苷或肌注聚肌胞注射液。禁用肾上腺皮质类药物。 (2)局部治疗 应用抗病毒、抗生素药物制剂局部涂抹或用其漱口水含漱。 (3)抗感染治疗 酌情使用抗生素，辅以全身支持治疗。 病例(二)：

某婴儿，男，烦躁、啼哭、拒食1天。

检查：颊、舌、软腭、唇等处黏膜充血，上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，用力擦掉后露出红色糜烂面，有

轻度渗血。假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。 请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。 1．诊断 雪口病。

诊断依据：有烦躁、啼哭、拒食等急性症状；有白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，斑片附着不紧密；涂片检查有大量的菌丝和孢子。 2．治疗计划

(1)局部治疗 选用2％碳酸氢钠液、o．2％洗必泰液交替拭洗婴儿口腔和母亲乳头或哺乳工具，

坚持数日。口腔黏膜也可涂布0．05％龙胆

紫。

(2)抗真菌治疗 轻症不需用其他药物，病变一般在2—3天内消失。如上述局部治疗效 果不佳，可酌情选用0．5％酮康唑溶液涂搽，每日

3次，效果良好。

(3)全身支持治疗 适当补充维生素B：、复合维生素B，酌情补充液体等。 病例(三)：

某患者，男，45岁，因口腔黏膜大面积糜烂，进食疼痛2天就诊。

检查：双唇内侧及双颊黏膜广泛充血水肿，并覆盖有厚而微突的灰白色假膜，假膜光滑致密，周围为边界清楚的糜烂面，疼痛明显。轻度

口臭。双侧颌下淋巴结肿大、压痛。假膜涂片检查见大量成堆的球菌。请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。

1．诊断 球菌性口炎。

诊断依据：口腔黏膜充血水肿，覆有灰白色、光滑致密假膜，周围为边界清楚的糜烂面，疼痛明显；颌下淋巴结肿压痛；涂片见大量成堆的

球菌。

2．治疗计划

(1)全身治疗 口服或注射抗生素，一般可选用青霉素、庆大霉素。同时要注意休息，多饮水，适当补充维生素C及B族维生素。

(2)局部治疗 消炎防腐药局部涂擦或含漱，如5％金霉素甘油糊剂、0．2％洗必泰含漱液等。 [思考题]

1．试述疱疹性口炎的诊断要点。 2．试述球菌性口炎的诊断要点。 3．试述雪口病的诊断要点。

4．试述疱疹性口炎与疱疹样阿弗他溃疡的鉴别要点 5．试述球菌性口炎与雪口病的鉴别要点 6．试述疱疹性口炎的治疗原则。 7．试述球菌性口炎的治疗原则。 8．试述雪口病的治疗原则。 十六、牙齿外伤

牙外伤包括牙周膜的损伤、牙体硬组织的损伤、牙脱位和牙折等，可单独发生，也可同时出现。牙齿外伤多见于前牙，尤其是上颌前牙，

常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。对牙外伤患者，应注意查明有无颌骨或身体其他部位的损伤。 (一)牙震荡 [概述]

牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织缺损，多为直接或间接外力撞击所致，如进食时骤然咀嚼硬物所致。 [诊断要点]

1．患牙有创伤史，伸长感，咬合痛，触、叩痛明显；患牙微松动，龈缘因牙周膜损伤可有少

量出血。

2．牙髓活力测试，反应不一。3个月后仍有反应的牙髓，大多可继续保持活力。伤后当时有活力，后来无反应，则牙髓已坏死，患牙颜色

改变。

3．X线片显示正常或根尖牙周膜增宽。 [治疗原则]

1．轻者可不作特殊治疗，但应降低咬合，使患牙得到充分休息。 2．损伤较重、患牙松动者，可行松牙固定术。

3．定期复查 伤后1、3、6、12个月定期复查。如1年后牙髓活力正常者，不需处理。如出现牙髓坏死应行根管治疗术。

注意：年轻恒牙的活力可在受伤1年后才丧失。

(二)牙脱位 [概述]

牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。根据损伤程度牙脱位可分为部分脱位和完全脱位两类。部分脱位又可分为牙移位、半脱位及嵌

入等。

[诊断要点]

1．部分牙脱位 患牙常有疼痛、松动和移位，并因患牙伸长而出现咬合障碍。x线片示：患牙根尖与牙槽窝间隙明显增宽。

2．嵌人性脱位 患牙向深部嵌入者，临床牙冠变短，其牙合面或切缘低于正常。 3．完全牙脱位 患牙完全离体或仅有少许软组织相连。

注意：不论是半脱位或是全脱位，常伴有牙龈撕裂、出血、肿胀，甚至牙槽突骨折。 4．并发症

(1)牙髓坏死 嵌入性脱位最多见，占96％，其次为牙脱位，占52％。发育成熟的牙比年轻恒牙更易发生牙髓坏死。

(2)牙髓腔变窄或消失 为轻度牙脱位的反应，年轻恒牙更易发生髓腔变窄或闭塞。 (3)牙根外吸收 牙根吸收最早在受伤后2个月发生，有2％可并发牙内吸收。 (4)边缘性牙槽突吸收 嵌入性和牙合向性脱位牙，易丧失边缘牙槽突。 [治疗原则]

治疗总则：保存患牙。 1．部分脱位牙

(1)患牙局麻下复位，调抬，固定4周。

(2)定期复查 术后3、6、12个月进行复查，如牙髓坏死，则作根管治疗。 2．嵌人性脱位牙

(1)患牙为年轻恒牙者，不必强行复位，继续观察，待其日后自行萌出。 (2)非年轻恒牙，局麻下复位，2周后再作根管治疗，以免发生牙根吸收。 3．完全脱位牙 力争在半小时内进行再植。

(1)成年牙完全脱位 如就诊迅速或复位及时，术后3—4周再行根管治疗。如脱位2小时后就诊，则在体外完成根管治疗术，并经根面和牙

槽窝刮治后，将患牙植入、固定。

(2)年轻恒牙完全脱位 如就诊迅速或自行复位及时，不要轻易拔髓，一般疗效良好。如就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成根

管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再行植入、固定，但预后欠佳。 (三)牙折 [概述]

牙折多因外力直接撞击，或咀嚼时咬到硬物所致，临床上多见于上颌前牙。牙折按其折断部位分为冠折、根折、冠根折三种。 [诊断要点] ，

1．冠折 外伤性前牙多见，分横折、斜折；咀嚼性后牙多见，分斜折、纵折。其诊断比较容易，可见细微裂纹、釉质缺损或釉质及牙本质

缺损，伴或不伴牙髓腔暴露。

2．根折 根折多为横折，纵折少见。患牙可有不同程度的松动、叩痛，牙龈出血，根部黏膜触痛等症状。有的根折早期五明显症状，数日

或数周后因水肿和咬合使根折断端分离才逐渐出现症状。x线片检查是诊断根折的重要依据。 3．冠根折 临床较为少见，有则多为斜行冠根折；患牙髓腔往往暴露，断片动度大，触痛明显。

[治疗原则] 1．冠折

(1)缺损局限于少许釉质，牙本质未暴露，将其锐缘磨钝即可。

(2)牙本质已暴露轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，可用塑冠内衬“氧丁”粘固，待6—8周后，在氢氧化钙垫底后，再用复合树脂

修复牙冠形态。

(3)若牙髓已暴露，成年恒牙可行牙髓摘除术；年轻恒牙则行活髓切断术，当其牙根发育完成后，再行根管治疗。同时修复牙冠形态。

(4)对于冠折在颈部的单根牙，可在根管治疗后作桩冠修复；若根尖尚未形成，可作根尖诱导形成术，以保留根尖处的牙乳头以利根尖继续

发育。

2．根折

(1)根尖1／3处折断，多数只需夹板固定、降低咬合，不需牙髓治疗。但如发生牙髓坏死，则应立即进行根管治疗。

(2)根中1／3处折断，可用夹板固定，如有冠端错位，应在固定前复位。术后每月复查一次，检查夹板是否松脱，必要时可更换。复查时如

牙髓有炎症或坏死，则应作根管治疗术。

(3)颈部1／3处折断并与龈沟相通时，如折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者，可酌情选用切龈术、正畸牵引

术或牙槽内牙根移位术+桩冠修复。

3．冠根折

(1)凡可作根管治疗，且具备桩核冠修复适应症的后牙冠根折，均应尽力保留。 (2)前牙冠根折，参考与口腔相通的牙颈部根折的治疗原则进行处理。

[病例分析]

某患者，男，28岁。因半小时上前牙外伤就诊。

检查：右上1牙龈红肿，牙冠完整，但比右上2短2mm；叩痛（＋＋），松动不明显。X线片示右上1根尖周膜消失。问其诊断和治疗方法。 1．诊断 右上1嵌人性脱位

诊断依据：患牙有外伤史，右上1比右上2短2mm，X线片示右上1根尖周膜消失等。 2．治疗方法

(1)局麻下复位、固定。

短2mm；叩痛(++)，松动不明显。X线片右上1比右上2短2mm (2)2周后再作根管治疗，以免发生牙根吸收 [思考题]

1．试述牙震荡的诊断要点。 2．试述牙脱位的诊断要点。 3．试述牙折的诊断要点。 4．试述牙震荡的治疗原则。

5．分述部分脱位牙、完全脱位牙、嵌人性脱位牙的治疗原则。 6．分述冠折、根折、冠根折的治疗原则。

十七、智齿冠周炎 [概述]

智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见，临床常以急性炎症形

式出现，主要发生在18-30岁的青年人和伴有第三磨牙阻生者。 [诊断要点]

1．初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。 如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限，甚至出现“牙关紧闭”。

2．全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。

3．慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。

4．口腔局部检查，多数患者可见智齿萌出不全，或在龈瓣下可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明

显，有时可从龈袋内压出脓液。

5．化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。 6．患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。

7．X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况；在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影(病理

性骨袋)的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。 凸[鉴别诊断及其依据]

下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，有时会被误认为第一磨牙的炎症所致，特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，

更易误诊。此外，应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

[治疗原则]

1．早期诊断、及时治疗极为重要。

2．急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，尽早拔除阻生智齿或消除盲袋，以防感染复发 。

3．局部处理 智齿冠周炎的治疗以局部处理为重点。

(1)局部冲洗 以生理盐水、1％～3％双氧水或0．1％洗必泰液等反复冲洗龈袋，至溢出清亮冲洗液为止。然后擦干局部，龈袋内置放适量

碘甘油或碘酚液。

(2)切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并置引流条。 (3)冠周龈瓣切除 急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。

4．根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。

5．智齿拔除 适应证：①智齿牙位不正；②无足够萌出位置；③相对上颌智齿牙位不正或已拔除。对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道

，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。 [病例分析]

某患者，男，25岁。左下后牙肿痛5天。

检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x线片示：

左下8近中倾斜，边界清楚。据此，请你：①作出诊断断。②拟定治疗计划。 1.诊断 左下8冠周炎。

诊断依据：左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；X线片示：左下8近中倾斜，边

界清楚。

2．治疗计划

(1)龈袋冲洗 首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1％过氧化氢溶液、0．1％氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最

后龈袋内涂布适量碘甘油。

(2)脓肿切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。 (3)全身抗菌治疗 酌情选用抗生素。

(4)待急性炎症消除后，尽早拔除左下8。 [思考题]

1．试述智齿冠周炎的诊断要点。

2．试述下颌智齿冠周炎与下颌磨牙牙槽脓肿的鉴别要点。 3．试述智齿冠周炎的治疗原则。 十八、下颌骨骨髓炎

下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密质和

骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨

骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。 (一)化脓性下颌骨骨髓炎 [概述]

多发生于青壮年，一般以16—30岁发生率最高。男性多于女性，约为2：1。该病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。

下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型：中

央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。

性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨向外扩散，可累及骨密质

及骨膜。

边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位 。

[诊断要点]

1．急性下颌骨骨髓炎

(1)主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳

痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。

(2)病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。 （3）患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。 2 慢性下颌骨骨髓炎

(1)主要诊断依据是瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。 (2)全身症状轻，体温正常或稍有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊

部可出现多数瘘孑L溢脓，肿胀区牙松动。

(3)发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化

是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。 3．急性边缘性骨髓炎

早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。

[鉴别诊断及其依据]

1．性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

鉴别要点 性骨髓炎 边缘性骨髓炎

感染来源 以龋病继发病、牙周火 根尖周炎为主 以下颌智齿冠周炎为主 感染途径 先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿 先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要

或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨 破坏密质骨，很少破坏松质骨 临床表现 可为局限性，多为弥漫性 多为弥漫性 局限性少见 患牙松动 骨髓累及多数牙松动，牙周有明显松动 骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动

病变部位 多在颌骨体，也可涉及下颌支 多发生在下颌角或下颌支，很少波及 颌骨体

X线片示 慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与 慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有 周围骨质分界

清楚，或伴有病理性骨折 小死骨块，与周围骨质无明显界限

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

2．早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别；下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉 瘤和纤维骨瘤等相鉴别；下颌骨性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。 [治疗原则]

1．急性下颌骨骨髓炎的治疗

急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可

能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。 (1)抗感染治疗及全身支持疗法 给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。

(2)外科治疗 目的是引流排脓及去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，

必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或

颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从

颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。 2．慢性颌骨骨髓炎的治疗

颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。 (1)慢性性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨为主。

(2)慢性边缘性骨髓炎 以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。 (3)术中注意事项 ①彻底清除死骨及炎性肉芽组织直至骨面光滑为止，儿童病员手术中还应注意勿损伤健康恒牙胚，如牙胚已感染化脓，

也应同时去除；②上颌骨手术中如发现病变波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术；③下颌骨手术应注意勿损伤下牙槽神经；④尽量避免损伤

手术区域内的重要解剖结构；⑤分散的多病灶要仔细地一一刮除；⑥边缘性颌骨骨髓炎术中应注意乙状切迹、髁状突颈部及掀起的骨膜下不能

有死骨残片遗留；⑦牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙；⑧修整锐利的骨缘，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上颌骨手术

的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。 (二)放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎) [概述]

头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。其发生与射线种类

、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因

素。口腔组织对射平线平均耐受量为6－－8周内给予60－－80Gy。 [诊断要点]

1．患者有接受放射治疗史。

2．病程发展缓慢，多在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。

3．发病初期呈。持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不

愈。死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。

4．口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭 。

5．病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。 6．X线表现 颌骨骨质不规则破坏，边界·不清。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。骨膜反应少见。

[治疗原则] 。

本病与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，且为慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。

1．全身治疗 应用抗菌药物控制感染，疼痛剧烈时对症给予镇痛剂止痛。同时积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离

。

2．局部治疗 死骨未分离前，为控制感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗；对已外露死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻

对局部软组织的刺激。死骨已分离后，应予摘除。并将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，以防病变复发。

目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，布必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果。

3．放射性颌骨坏死的预防 放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。主要预防措施如下：

(1)注意掌握放疗的适应证、剂量和防护。

(2)放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙。

(3)放疗中发现口腔溃疡应及时治疗，加强口腔护理。局部应用氟化物预防放射后继发龋。 (4)放疗后3年内避免拔牙和其他损伤；一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效抗生素。 —

[病例分析]

某患者，男，27岁。左下颌肿痛伴发热5天。

病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛；5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射

。经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素)，未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高，食欲

减退，精神疲惫。

既往史：左下后牙反复疼痛史1年；每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。

检查：患者急性痛苦面容，体温38．6t。左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。开口

度3cm。

龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。 实验室检查：血红蛋白12．0g几，白细胞15．0X10’几，中性粒细胞90％。 据此，请你：①作出诊断。②拟定治疗计划。 1．诊断 左下颌骨急性性颌骨骨髓炎。

诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充

血；病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。 2．治疗计划

治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

(1)药物治疗 根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持

疗法。

(2)外科治疗 及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。 3．注意事项 (1)如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。 (2)如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改

善后，再行拔牙。 [思考题]

1．试述急性下颌骨骨髓炎的诊断要点。 2．试述慢性下颌骨骨髓炎的诊断要点。 3．试述放射性颌骨骨髓炎的诊断要点。

4．试述性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点。 5．试述急性下颌骨骨髓炎的治疗原则。 6．试述慢性颌骨骨髓炎的治疗原则。 7．试述放射性颌骨骨髓炎的治疗原则。 8．试述放射性颌骨骨髓炎的预防措施。 十九、牙列缺损

牙列缺损是口腔医学中常见的缺损畸形，临床表现为上、下颌牙列中的部分牙齿缺失。龋病、牙周病是造成牙列缺损的两大主要原因，其

次是外伤、颌骨疾患或发育障碍等。

牙列缺损的影响是多方面的，主要有以下几点：

1．颌骨发育障碍 乳牙过早过多丧失，可引起患儿的颌骨发育障碍，甚至导致颌面部畸形。 2．咀嚼功能减退 牙列缺损时，随着缺牙部位和数目的不同，其对咀嚼功能的影响程度也不同。一般缺牙部位越靠近磨牙区或缺牙数目越

多，则对咀嚼功能的影响更大。但有时虽只个别牙齿缺失，若长时间不做修复，也会因口腔组织发生改变而影响咀嚼功能。

3．牙周组织病变 牙齿缺失后，邻牙倾斜，相互间的邻接关系丧失，引起食物嵌塞导致龈炎、牙周炎。如缺牙过多时，全部咀嚼功能仅由

少数余留牙承担，则余留牙负担过重，势必造成抬创伤。

4．牙合关系紊乱 牙列缺损如发生在发育期，咬合关系尚未建立一定的锁结关系时，则相邻牙齿可向缺牙间隙倾斜移位，对牙合牙废用或

过长，邻牙的接触关系异常，造成牙合关系紊乱，甚至产生牙合干扰。

5．发音功能障碍 前牙缺失，对发音及语言清晰度影响较大，特别是影响齿音、唇齿音、舌齿音的发音。

6．影响美观 完整的牙列和牙弓维持着面部外形的自然状态和容貌美。前牙缺失对面部容貌的美观影响较大，后牙缺失较多时，因牙槽骨

萎缩，唇颊部软组织失去支持而凹陷，面部皱纹增加，容颜衰老，对美观影响更大。

7．对颞下颌关节的影响 一般说，个别牙齿缺失对颞下颌关节的影响较小；但当缺牙较多，正常抬关系遭到破坏时，则会引起颞下颌关节

病变，临床可出现关节疼痛、张口受限、关节弹响等一系列症状。 [牙列缺损的口腔检查]

1．在修复前进行系统的口腔检查，可以帮助我们了解牙列缺损的原因、失牙部位、缺牙间隙区的情况、咬合关系、余牙情况、缺牙后组织

改变及功能状态等牙列缺损的具体情况，以便作出正确的诊断。同时，通过临床检查还可了解患者全身健康状况及其对修复治疗的主观要求，

以便作出让患者满意的治疗设计。

2．常见口腔检查项目有：缺牙间隙检查、余牙检查、软组织检查、颌骨检查、面部检查、颞下颌关节检查、X线检查等。 [牙列缺损修复前的准备] 修复前的准备：修复前的口腔准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的修复设计，对 口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况

，进行适当的处理，以保证预期效果。 1．一般准备

(1)牙周洁治 以保证基牙及其邻牙清洁、无龈炎存在。

(2)去除不良修复体 以消除不良修复体对牙体、牙周组织的危害作用。 (3)治疗龋齿 对龋齿要分别进行充填治疗，尽可能保存患牙；对有利用价值且无根尖病变的残冠、残根可经完善的根管治疗予以保留。

(4)治疗松动牙 对有保留价值且经治疗可逐渐恢复稳定的松动牙，应积极治疗。 (5)拔除无保留价值的患牙或残冠、残根。

(6)调牙合 包括伸长牙、尖锐边缘嵴、过陡牙尖等抬创伤因素的调磨。 2．特殊准备

(1)口腔软组织的准备 (2)口腔硬组织的准备 [牙列缺损的修复原则]

必要时可选行唇系带修整术、舌系带修整术或颊沟加深术。 必要时可选行牙槽骨或颌骨的修整术或骨组织成形术。

机体的代偿机能、牙周膜的储备力、牙槽骨及黏膜的生理特点，是义齿修复的生理基础。只有符合口腔生理情况的义齿，才能与口腔的各

组织组成一个有机的整体，共同发挥应有的生理功能。否则，便会引起口腔组织的病理性改变。临

床上对一个理想的修复最基本的要求是：

1．对口腔组织有良好的生物相容性，无不良刺激，机体容易适应。

2．修复体的解剖外形有助于口腔卫生，容易自洁，促进局部组织的健康。 3．矫治不正常的口腔情况，恢复口腔的正常功能。

4．外形有助于美观，与余牙及对牙合牙谐调，与肌肉、颞下颌关节及面部等谐调。 5．能恢复牙列的完整、重建良好的牙合关系，形成谐调的下颌运动。 6．不会造成牙合创伤、拾障碍，上、下牙列有同时性均匀的牙合接触。 [牙列缺损修复方法的选择]

牙列缺损情况是多种多样的，在经过周密的口腔检查以后，应根据患者口腔具体情况，如缺牙数目、缺失牙部位、基牙条件、余留牙情况

、缺牙区牙槽骨吸收程度，以及患者的年龄、职业、全身健康状况和主观要求等，进行全面考虑，合理选择修复方法，并征得患者的同意。

首先确定患者的牙列缺损情况适合做哪一类义齿修复。固定义齿和可摘局部义齿各有其优缺点和适用范围，有些牙列缺损情况，在临床上

选用哪种义齿修复并无绝对界限。对于已经选做固定义齿修复者，若无特殊情况，都应尽可能采取双端固定桥修复，因其支持牙合力大，且两

端基牙所承受的拾力比较均匀，对牙周组织健康有利。

1．固定义齿的适用范围 以下牙列缺损情况可选做固定义齿：

(1)缺牙数目少，如1-2个牙缺失，缺隙两端余留牙的牙体、牙周条件好，而且牙齿排列位置基本正常者。

(2)多个牙缺失，如4个切牙缺失，或牙列前后有多个牙缺失，但为间隔缺失者，只要邻缺隙侧的余留牙条件较好，亦可以选做固定义齿。

(3)邻缺牙区的基牙牙周条件较好，但牙冠有缺损，如做过Ⅱ类洞充填修补者，若安放支托，容易使充填物脱落；或牙体缺损范围广，涉及

牙髓已做过完善的根管治疗者，亦可考虑作固定义齿。但无髓基牙需用钉、桩加固后，采用全冠固位体一并修复缺损的牙。

(4)基牙牙冠短，用卡环不易达到固位要求者，可考虑做固定义齿，按可增加固位体的辅助固位设计。 (5)缺牙区的牙合龈间隙或近远中间隙过小者，如做可摘义齿修复，人造牙塑料太薄，容易折断，若采用金属牙合面与卡环整体铸造的可摘

义齿，其固位力又不足，容易脱落误咽而造成医疗事故，可考虑制作固定义齿，桥体和固位体采用金属整铸，比较牢固。 (6)缺牙不多，但邻牙牙周条件欠佳，松动为I-Ⅱ度者，经牙周治愈后，仍可选用固定义齿修复，但需增加基牙以分担牙合力。此种固定义

齿兼有牙周夹板的治疗作用。 2．可摘义齿的适用范围

(1)凡牙列缺损情况不宜做固定义齿修复者，一般都可以选用可摘义齿修复。因它除基牙支持外，还有黏膜支持，并可选择离缺牙区较远的健

康余留牙作为基牙。

(2)牙列为游离端缺失在2个牙以上者，不宜做单端固定桥，因所产生的杠杆作用力对基牙牙周组织损害较大，宜用可摘义齿修复。

(3)余留牙的牙周条件较差者，宜用可摘义齿修复，利用多个基牙与黏膜共同支持。

(4)缺牙区多而分散，余牙倾斜度大，且倒凹亦大者，若做固定义齿，难以取得共同就位道，而且将切割过多的牙体组织，则宜选用可摘义

齿修复。

(5)缺牙区牙槽骨有严重吸收，特别是前牙区，用固定义齿修复有损美观者。

(6)年幼患者，髓腔较大，髓角高，在做基牙制备时比较敏感，且容易损伤牙髓，年龄过大者，牙周组织普遍萎缩，临床冠根比例失调，致

使基牙承担抬力的能力减弱，均宜采用可摘义齿修复。 (7)余留牙条件较差，近期内有拔牙的可能性者。

(8)患者全身健康条件较差，不能支持较长时间牙备手术者。 [牙列缺损的修复方法]

牙列缺损多采用义齿进行修复，因其固位方式和结构的不同，可分为固定义齿和可摘局部义齿两大类。

1．固定义齿 固定义齿主要是利用缺牙间隙相邻两侧的天然牙作为支持，通过其上的固位体将义齿粘固于口内，患者不能自行摘戴。它由

固位体、桥体和连接体组成。固定义齿体积小，无异物感，舒适，不妨碍发音，行使咀嚼功能时稳定，不变位，支持良好，因而咀嚼效率高，

接近真牙。但固定义齿需要在天然牙上做牙冠，故切割的牙体组织较多，有些患者不能接受，另外，固定义齿牢固粘着于口腔内，不能取下清

洁，如果义齿封闭不密合，易产生继发龋或牙周疾患。固定义齿的适应证也不及活动义齿广泛，当缺牙数目过多时，则不能使用固定义齿的修

复方法。

牙列缺损的固定义齿修复方法详见本社出版的《口腔医师应试教材》中的第十一篇“口腔修复学”的第三单元“牙列缺损修复”中的第二

节“固定义齿”。

2．可摘局部义齿 可摘局部义齿是利用天然牙和基托覆盖的黏膜、骨组织作支持，靠义齿的卡环(固位体)和基托固位，患者能自行摘取的

活动义齿。它由人工牙、基托、卡环和连接体等部件组成。义齿可由病人自行摘戴，因而利于清洁，可及时发现和治疗再次出现的患牙，对天

然牙的牙体组织切割得也少，有利于保护剩余牙组织。活动义齿的适用范围也很广，不能用固定方式修复的缺失牙均能用此方法修复。但活动

义齿的体积大，部件多，初戴时患者常有异物感，有的影响发音，甚至引起恶心，且咀嚼效率不如固定义齿。

牙列缺损的可摘局部义齿修复方法详见第十一篇“口腔修复学”的第三单元“牙列缺损修复”中的第三节“可摘局部义齿”。 [思考题]

1．试述牙列缺损口腔检查的主要项目。

2．牙列缺损修复前应作好哪些准备工作? 3．试述牙列缺损的修复原则。 4．试述固定义齿的适用范围。 5．试述可摘局部义齿的适用范围。 二十、牙列缺失 [概述]

牙列缺失是指上颌或下颌或上、下颌的牙齿全部缺失而形成的无牙颌，一般多见于老年患者。牙列缺失对口腔功能和颌面形态的影响有以

下几点：

1．影响咀嚼功能 患者对食物不能进行正常的切咬、咀嚼与研磨，进而影响到消化功能。 2．影响吞咽功能 因口腔失掉牙齿支持，致使吞咽食物时，口腔难以完全有力地闭合，致使舌肌挤压食物向后进行吞咽过程受到影响。

3．影响发音 因牙齿一半或全部缺失所致。

4．加重老像 因失掉牙齿的支持，下颌趋于前伸颊肌塌陷，皱折增多所致。 [无牙颌的口腔检查]

面部距离减短，致使面部形态失调，唇、

牙列缺失后，口腔及颌面部软组织会发生一系列改变。因此，在修复前还应对患者进行全面而细致的口腔检查，以便根据每位患者的具体

情况和要求，制定修复设计。同时，在无牙颌进行修复以前，认真复习并掌握有关无牙颌的解剖标志、无牙颌的分区、全口义齿的结构与基托

范围、全口义齿固位稳定的内容、规定与要求，将有利于提高修复质量。 1．采集病史 主要了解以下情况：

(1)主观要求 患者对义齿修复的过程、价格、效果的理解程度。

(2)既往牙科治疗情况 缺牙原因，缺牙时间，是否修复过，既往义齿使用情况 (3)年龄与全身健康状态 患者年龄越大，组织适应能力越差，调节能力也差。

(4)性格与精神心理状态 积极、乐观、富有耐心者，对义齿的适应能力较强。反之，对克服困难消极，对全口义齿的满意度低。 2．口腔检查

(1)颌面部 检查患者面部有无畸形、缺损，左右是否对称，面下1／3高度与面长是否协调，颞下颌关节情况，上唇部的丰满度，上唇的长

短是否左右相等，上唇运动时左右长短有无明显差别，因为上唇与排列上前牙密切相关。

(2)牙槽嵴 检查拔牙创口是否愈合，有无残根、骨尖、瘘管，下颌隆突或上颌结节是否过分突

出，若有上述情况，需做外科处理。检查上

下颌弓的形状和大小是否协调，上下颌弓形状、大小不协调会给排牙带来困难。

(3)颌弓的大小和形态 一般分为方圆形、卵圆形、尖圆形三种，并有大、中、小之分，对选择人工牙的大小、形态和排列有重要指导作用 。

(4)上下颌弓的位置关系

<1>水平关系 一般有三种：

正常：上下颌弓前后位置关系正常，形状、大小大致相等。侧面观，上下颌弓的唇面基本在同一水平面上，或上颌在下颌的略前方。

上颌前突：上颌弓大，下颌弓小，上颌位于下颌的前方和侧方。 下颌前突：上颌弓小，下颌弓大，下颌位于上颌的前方和侧方。

<2>垂直关系 指上下颌弓的上下关系，在正中牙合位时，上下牙槽嵴之间的距离即颌间距离。

颌间距离大：牙槽嵴吸收较多，人工牙排列方便，但义齿固位、稳定性较差。

颌间距离小：表明牙槽嵴丰满，有利于义齿的固位和支持，但排牙较困难，常需要磨改人工牙的盖嵴部。

颌间距离中等：牙槽嵴有一定的高度和宽度，有利于人工牙的排列和义齿的固位及支持。

(5)上下唇系带 注意位置是否与面部中线一致，附着点位置如何。如牙槽嵴低平者，肌、系带附着点离牙槽嵴顶近，甚至与之平齐。当肌

、系带运动时，易造成义齿脱位。

(6)腭穹隆 其形态与义齿的固位、稳定有很大关系。

(7)舌体 由于失去了牙列的，无牙颌患者舌体常常变大，舌运动时易影响义齿的稳定。如果舌的位置不正常，处于后缩位，容易推动

义齿脱位。故检查时，应注意舌的位置、形态、舌体大小和活动情况等。正常时，舌的前部边缘约停在下前牙切缘或牙槽嵴顶处。

(8)旧义齿检查 对于戴过全口义齿的患者，要询问其重做的原因和要求，特别要了解患者对原义齿有哪些不满意之处，以便做新义齿时克

服原义齿的缺陷。当然还要检查原义齿是否将患者的口腔黏膜压伤，有无溃疡，如有，应先停戴旧义齿，并等待黏膜恢复正常后再着手制取印

模。

3．全身健康状况 了解全身健康状况对制作全口义齿也很重要。年老、体弱或有全身性疾病者，疼痛耐受性和对义齿的适应能力都较差，

义齿的制作应有更高的精确性。对有严重心脏病的患者，应注意操作的轻巧，并尽量缩短就诊时间。 [无牙颌修复前的准备]

口腔检查时，如发现患者口内有残根、骨尖、瘘管、过突的下颌隆突、过突的上颌结节时，均需施以外科手术治疗。

1．残根 牙槽嵴上有残根者，应检查其松动度，牙根明显松动者应拔除；牙根稳固，经摄X线片，骨吸收不超过2／3者，可做根管治疗保

留牙根，其上做覆盖义齿。

2．锐利骨尖、骨嵴和骨突 临床上对锐利的骨尖、骨嵴或形成了明显倒凹的骨突，均应先施以骨尖、骨突修整术。范围很小或不很显著的

骨尖可不必修整，待义齿完成后，于相应的基托组织面适当缓冲即可。

3．过分突向颊侧的上颌结节 上颌结节区对上颌全口义齿的固位很重要。但如上颌结节过分突向颊侧，形成了明显倒凹，则会影响义齿的

就位，故常须先修整过突部分。两侧上颌结节同时都很突出者，可只修整较突的一侧，戴义齿时可采取旋转就位法。有的上颌结节过分下垂，

很接近下颌磨牙后垫，影响义齿后部基托的伸展，亦需先施以骨突修整术。

4．过突的下颌隆突 下颌隆突过大，其下方形成明显的倒凹时，也须先做外科修整。 5．附着过高的唇颊系带 唇颊系带附着点过高，不利于义齿固位，应做外科修整。

6．过浅的唇颊沟 唇颊沟过浅者义齿固位差，常需施以唇颊沟加深术，但效果不很明显。近年来开展羟基磷灰石颗粒牙槽嵴加高术，已取

得良好效果。

7．增生的黏膜组织 曾戴过全口义齿的患者，如原义齿不合适，基托边缘过长，以至于形 成一片游离状的增生性黏膜组织。制作新义齿前应先手术切除增生的黏膜组织，伤口愈合后 再取印模。

[无牙颌的修复设计原则和要求]

无牙颌的修复设计原则：使义齿在现时条件下，能较好地恢复口统起到保健作用。

颌系统功能，并对该系为使义齿能较好地发挥功能，临床要求全口义齿必须有良好的固位力和稳定性。

[无牙颌的修复方法]

目前，为无牙颌患者进行的常用临床修复方法就是制作常规全口义齿。在种植全口义齿问世之前，这是无牙颌修复的惟一方法。限于篇幅

，此处主要介绍常规全口义齿。 [无牙颌印模的制取] 1．印模

(1)印模的分类

<1>根据印模次数，分一次印模法和二次印模法。

一次印模法：用合适的成品托盘及印模材料一次完成工作印模的方法。

二次印模法：又称联合印模法。先制取初印模，在其上制作个别托盘，再用此个别托盘取精确度高的终印模。

<2>根据取印模时患者是否张口，分为开口式的闭口式印模。

开口式印模：在印模成形时，患者在半张口情况下取得的，统称为开口式印模。

闭口式印模：先取初印模，灌注模型后，制作抬托。再将印模材料置于抬托组织面适量，引入

患者口内，嘱咬合，并作主动肌功能修整，

开成印模。此法更符合无牙颌受力时的形态，但技术要求高。

<3>根据印模时黏膜是否受压，分为黏膜静止式和运动式印模。 (2)取印模的步骤和方法

<1>取模前准备 ①调整体位：既使患者舒服又方便医生操作。②选择托盘：无牙颌托盘底部与牙槽嵴外形相似，呈椭圆形，边缘较短。③

选择印模材料：可用印模膏、藻酸盐类印模材、印模石膏、硅橡胶印模材等。 <2>取初印模 可用印模膏(或藻酸盐类印模材)和合适的成品托盘取初印模。

<3>制作个别托盘 可用修改初印模的方法制作，或将初印模灌注成模型后，在此模型上用自凝塑料制作个别托盘。

<4>取终印模 用性能较好的终印模材料和个别托盘取终印模。 (3)印模的要求

<1>使组织受压均匀。

<2>适当扩大印模面积。

<3>采取功能性印模，即在印模材料硬固之前进行肌功能修整。 <4>在取印模过程中，保持托盘稳定的位置。 2．模型

(1)全口义齿模型要求

<1>模型边缘比印模边缘宽3—5mm。 <2>模型最薄处不应少于lOmm。

<3>上颌模型后缘应在腭小凹后不少于2mm。 <4>下颌模型在磨牙后垫前缘起不少于lOmm。 (2)灌模型方法

<1>围模灌注法 利用成盒型蜡板将终印模围起来，然后灌注模型材料，形成模型。 <2>一般灌注法 在终印模上直接灌注模型材料形成模型。

(3)模型后堤区的处理 在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一深度1-1．5mm的切迹。沿此切迹向前约5mm范围内，将石膏模型轻轻刮去

一层，愈向前刮除愈少，使与上腭部表面移行。 [全口义齿颌位关系的确定]

全口义齿颌位关系的确定主要包括两方面：垂直颌位关系(垂直距离)的确定和水平颌位关系的确定。

1．垂直距离的确定

(1)垂直距离 天然牙处于正中牙合位时，鼻底至颏底的垂直高度。 (2)确定垂直距离的方法

<1>息止牙合间隙法 用息止颌位时的垂直距离减去息止拾间隙即得正中拾位时的垂直距离。 <2>拔牙前记录 <3>面部距离法 距离。

可用拔牙之前天然牙列时正中拾位的垂直距离作为无牙颌时的参考。 可用二等分或三等分法。瞳孔至口裂延长线的距离等于鼻底至颏底的。

<4>面部表情观察法 此法主要凭医生的经验，观察义齿戴人后，面部比例是否协调。

(3)垂直距离恢复不正确的影响

<1>垂直距离恢复过大 面下1／3过长；上下唇闭合较困难；表情紧张；说话、进物时后牙易相撞；义齿易脱位；可加速牙槽嵴的吸收。

<2>垂直距离恢复过小 面下1／3过短；鼻唇沟加深、面容变老；肌张力下降，咀嚼无力。 2．水平颌位关系的确定 (1)全口义齿水平颌位关系。 (2)确定方法

<1>哥特式弓描记法。即确定正中关系位，使患者的髁状突回到关节凹的生理后。

<2>直接咬合法 ①卷舌后舔法：用舌向后舔抵上牙合托后缘的蜡球，利用舌肌牵拉下颌回到生理后位。②吞咽咬合法：在患者吞咽的同时

作咬合，即可使下颌回到生理后位。③后牙咬合法：抬托戴人口内，嘱患者有意识地咬双侧磨牙区，此时，颞肌、咬肌、翼内肌同时收缩，可

牵引下颌向后上方移动到生理后位。 <3>肌监控仪法。

[全口义齿人工牙选择与排列] 1．选牙

(1)人工牙种类的选择 解剖式、半解剖式牙。 (2)选前牙

按制作材料可选用塑料牙或瓷牙；按牙合面形态可选用解剖式

<1>大小 参照口角线、笑线、颌弓大小、颌间距离、患者脸型来选择。 <2>形态 依据患者脸型、颌弓外形等确定。

<3>颜色 根据患者肤色、年龄、主观要求等确定。

<4>透明度 年轻患者，可用透明度较高的人工牙，老年人则相反。 (3)选后牙

<1>近远中径总长度 约等于尖牙远中面到基托后缘之前5mm的距离。

<2>颊舌径的宽度 根据牙槽骨条件，一般后牙颊舌径的宽度略小于牙槽骨的宽度 <3>牙尖斜度 支持条件好者可选用斜度较大的人工牙，反之则用斜度较小的。 <4>颜色 应与前牙协调。 2．人工牙排列原则 (1)美观原则

<1>人工牙列弧度与颌弓一致。

<2>上前牙位置要衬托出上唇的丰满度。①上前牙唇面至切牙乳突中点一般以8-lOmm为宜。②年轻人，上尖牙顶连线通过切牙乳突中点；老

年人可与乳突后缘平齐。③上尖牙唇面通常与腭皱的侧面相距10．5±1mm。④上前牙切缘露出上唇下2mm，年老者露出较少。

<3>牙排列要体现个性。①尽可能模仿患者原有的真牙排列。②处理切缘、颈缘时要考虑年龄差异。③可模仿真牙的轻度拥挤和扭转。④根

据上下颌骨的位置关系排列前牙的覆牙合、覆盖。⑤患者原有面部缺陷或中线偏斜等，要用人工牙

列弥补。

<4>上前牙的排列要参考患者的意见。 (2)组织保健原则

<1>人工牙列不妨碍唇、颊、舌肌的活动，处于肌平衡位置。

<2>牙合平面与鼻翼耳屏线平行，其高度位于舌外侧缘最突出处，有利于义齿在功能状态下的稳定。

<3>后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶上，使殆力沿垂直方向传至牙槽嵴。 <4>如果牙槽嵴吸收过多，要根据牙槽嵴斜坡倾斜方向调整后牙倾斜度。

<5>前牙排成浅覆抬、浅覆盖，正中抬时前牙平接触，在前伸及侧方运动时至少有1mm的范围内，下牙能沿上牙斜面自由滑行。

<6>在上下牙自由滑行过程中，要有平衡拾接触。

<7>减少功能状态下的不稳定因素，适当降低非功能尖的高度。

(3)咀嚼功能原则 有效的咀嚼和满意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最广泛的牙尖接触，尖窝交叉关系要稳定，尽量选用解剖式或半

解剖式人工牙，以提高咀嚼功能。 3．排牙方法

(1)前牙常规排列方法

<1>上中切牙 近中接触点与面部中线一致，切缘与牙合平面子齐，颈部略向腭侧及远中倾斜，唇面与抬堤唇面一致。

<2>上侧切牙 近中面与中切牙相接触，切缘上抬距牙合平面1mm，颈部向远中、腭侧的倾斜度大于中切牙，唇面与牙合堤唇面一致。

<3>上尖牙 牙尖与牙合平面一致，颈部向唇侧微突、向远中倾斜度介于中切牙和侧切牙之间，唇面与抬堤唇面一致。

<4>下前牙 切缘高出牙合平面1mm，牙长轴稍向远中倾斜度依次增加。 (2)后牙常规排列方法

<1>上第一前磨牙 舌尖上抬距殆平面lmm，颊尖与牙合平面接触，颈部微向远中、颊侧倾斜。 <2>上第二前磨牙 颊、舌尖均与牙合平面接触，牙长轴与牙合平面垂直。

<3>上第一磨牙 近中舌尖与治平面接触，远中舌尖、近中颊尖离开牙合平面1mm，远中颊尖离开耠平面1．5mm，颈部微向近中、腭侧倾斜 。

<4>上第二磨牙 舌尖离开殆平面1mm，近中颊尖离开牙合平面2mm，远中颊尖离开牙合平面2．5mm，颈部微向近中、腭侧倾斜。

下后牙排列与上后牙呈最广泛接触的咬合关系。 [全口义齿的试戴]

全口义齿人工牙排好后，应在患者口内试戴，以校对义齿是否存在问题并及时纠正。

1．检查基托的固位和稳定 将排好人工牙的蜡基托戴人患者口内，检查固位、稳定并针对原因加以改正。

2．检查颌位关系和咬合关系 义齿戴入后，嘱患者反复作正中咬合，如两侧颞肌前部收缩明显、有力，同时后牙有稳定的尖窝接触关系，上

下义齿无移位现象，说明颌位关系正确。如下颌义齿有移动，则需仔细检查，调整牙排列位置。

3．检查垂直距离 义齿戴入后，观察面下1／3高度与整个面形是否谐调，上下唇闭合情况、鼻唇沟深度是否合适，说话时上下牙有无碰撞现

象，息止拾间隙大小，垂直距离过大、过小，均需重排牙。

4．检查平衡牙合 让患者做前伸、侧方咬合，观察上下相关牙能否达到多点接触，或至少三点接触，如无平衡殆，则应将义齿放回抬架进行

调整。

5．检查外观 检查面部丰满度是否合适，人工牙大小、颜色、形态与面型、肤色是否协调，前牙中线、上前牙切缘连线、牙龈缘线等是否合

格。发现问题，及时纠正。

6．检查发音 人工牙排列的位置和基托的厚度、伸展大小、磨光面形态均可影响发音功 能，试戴时如发现问题，可作适当调整。 [全口义齿的初戴] 1．义齿就位

全口义齿一般较易就位，但如后牙槽嵴上存有明显倒凹，可能会引起就位困难，此时应改 变就位道方向，或适当磨改基托。 2．义齿的平稳和固位

(1)义齿就位后有翘动 可能是骨突区缓冲不够形成支点。找出支点，磨改基托即可。

(2)静止状态时固位不良 基托变形后与黏膜不密贴；基托边缘伸展不够及封闭不良，可重衬。 (3)软组织活动时义齿脱位 基托边缘伸展过长，系带区缓冲不够，磨改即可。 (4)咬合时义齿有移位 正中抬有早接触，或非正中抬未达到牙合平衡。调抬即可. 3．检查基托

主要是基托的边缘、厚度、磨光面外形、组织面与口腔黏膜的密合度。改或重衬。 4．检查颌位关系 如有不合适处，可磨

(1)下颌后退 在上下颌义齿将咬合时，出现下颌义齿后退现象，上下前牙水平开抬，垂直距离增高，说明正中抬关系有误。范围小者，调牙

合，否则重做。

(2)下颌偏向一侧 义齿戴人后，上下牙列中线不一致，如上牙列中线与面部中线一致，则重做下颌，反之，则重做上颌。

5．检查有无疼痛 一般疼痛原因如下，可对因处理。 (1)基托组织面有塑料小瘤或过于粗糙。 (2)骨突、骨尖等处缓冲不够。

(3)颌位关系不正确，个别牙有早接触，致义齿在将咬合时有轻度移位而引起疼痛。 (4)印模及模型不准，引起基托变形。 6．全口义齿初戴后医嘱

(1)初戴义齿如有异物感、恶心、发音不清及口水增多等症状，应鼓励患者坚持戴用，数天至数周后即可适应。

(2)戴用义齿后，应练习进食，先软后硬、先湿后干、先少量后逐渐增加、先慢后快，并尽可能用双侧后牙同时咬合。

(3)饭后宜取下义齿清洗干净，睡前取出清洗，如不用则浸泡人冷水中。

(4)如有疼痛不适，及早到医生处复诊，并于复诊前数小时戴入口内，便于检查压痛点，利于修改。

7．选磨调牙合

(1)选磨调牙合的必要性

<1>人工牙牙合面形态不一定符合规格，上下牙接触未达到最广泛、紧密的程度。 <2>义齿制作过程中每一步操作都有可能造成抬关系的改变。

<3>义齿初戴后会有一定的下沉，下沉不均匀可引起抬关系的改变。

<4>使用的牙合架不规范，在抬架上已达到的平衡和口内有差异，在上殆架时也可能会引起移位变形。

(2)选磨调抬原则

<1>有目的、细致、选择性地选磨。 <2>调磨过程中应保持正确的垂直距离。 <3>调抬后应使抬力分布均匀。

<4>保持人工牙抬面应有的解剖形态。 (3)选磨调抬方法

<1>正中拾选磨 用咬合纸检查后，如不是上下颌所有功能尖都接触，则应调磨。可磨改早接触点处对颌牙的窝或近远中边缘嵴上的咬

合印迹。

<2>前伸牙合选磨 当下颌前伸至上下前牙接触时，如后牙无接触，可磨改上前牙切缘舌斜面或下前牙切缘唇斜面。如后牙接触前牙无接触

，则磨改上后牙颊尖的远中斜面或下后牙颊尖的近中斜面。直至前后牙至少有三点接触。

<3>侧方拾的选磨 原则是磨改非功能尖上的抬干扰点，每次只磨单颌人工牙，选磨方向应与牙合运动方向一致。

[全口义齿初戴后出现的问题和处理] 1．疼痛 (1)原因

<1>患者口腔黏膜薄，对压力的耐受性差 <2>硬区相应部位的基托缓冲不够。

<3>基托边缘伸展过长或过锐，系带区缓冲不够。

<4>垂直距离恢复过高，下牙槽嵴普遍疼痛伴有面部肌肉酸疼，易疲劳。 <5>正中牙合和非正中抬有早接触，抬力分布不均匀。 <6>义齿不稳定，行使功能时形成多处压痛点。 (2)处理

<1>能明确定位，如可见压痛区黏膜充血、红肿、破溃，在基托相应的组织面磨去少许即可。 <2>患者不能明确定位，黏膜亦未见异常，检查咬合有早接触，则调牙合。 <3>垂直距离过高，应重做上颌或下颌义齿。

<4>因基托与黏膜不密合引起的，需重衬后，再适当调抬。 2．固位不良

(1)口腔组织休息时易脱位 是因基托边缘伸展不够、过长、封闭性差，基托与黏膜不密合。做重衬处理。

(2)唇、颊、舌软组织活动时易脱位 义齿戴入时固位尚可，但当唇、颊、舌软组织活动时易脱位，原因有：基托边缘过长、系带区缓冲不

够、人工牙排列位置不当、基托磨光面外形不合适等。适当磨改基托，排牙不当应重做。

(3)咬合时义齿易松动脱位 义齿戴人时、软组织活动时固位均可，但咬合时发生移位、脱落，主要是存在早接触或非正中牙合时不平衡。

调牙合消除干扰点。

3．咬唇、颊、舌组织 ，

(1)牙列缺失后，软组织松弛、内陷，舌体变大，初戴义齿不习惯，一般经过一段时间适应后即可改善。

(2)人工牙覆牙合、覆盖过小，或人工牙牙合缘过尖过锐，可磨改上后牙舌尖舌斜面或下后牙颊尖颊斜面。

(3)上颌结节过度下垂，基托后缘相互接触致咬颊黏膜，磨改基托即可。 4．咀嚼效率低

(1)人工牙型号过小。 (2)咬合关系不好。 (3)颌位关系有误。

(4)选磨时破坏了人工牙抬面原有的解剖形态 (5)垂直距离恢复过低。

上述情况对因处理，必要时重做义齿。 5．发音障碍

(1)初戴时不适，多数很快即能适应。

(2)人工牙列偏舌侧，基托过厚、过大，前牙位置不当滑，均可引起发音障碍。经磨改后无效者，均应重做。 6．恶心

(1)患者敏感或不适应，坚持戴用可逐渐缓解。 上前牙舌面及基托前腭部过分光

(2)义齿制作方面引起 上颌牙托后缘过长或不密合，前牙早接触或咬合不平衡致义齿后缘翘动，磨改基托，重衬，调牙合处理。 7.心理因素造成的不适感

(1)义齿和患者想象的或期望达到的效果不一致。

(2)初戴时的不适引起的心理反感，以为是因医生制作不好造成的。 (3)患者与医生的配合情况，患者的积极使用，主动练习非常重要。 [全口义齿的修理]

1．基托的折裂、折断的修理 (1)原因

<1>突然承受暴力，如咬硬物或不慎将义齿掉落到地上。 <2>基托某处过薄，存在应力集中区域。

<3>牙合力不平衡 后牙排列偏颊侧，咬合时以牙槽嵴或上颌硬区为支点左右翘动，造成义齿纵裂。

<4>牙槽嵴吸收，使基托组织面与黏膜间不密合，义齿发生翘动引起折断。 <5>塑料用久后，老化变脆，易折断。 (2)修理方法

<1>断面对位准确后用粘接剂粘接。 <2>灌注石膏模型，待硬固。

<3>将折断义齿与模型分离，石膏表面涂分离剂。 <4>磨宽断面，必要时加用增力丝。 <5>用自凝塑料修补断裂处 2．人工牙脱落或折断

人工牙脱落多见于前牙，塑料牙多因盖嵴部未磨去或粘蜡未去净；瓷牙多因固位钉折断或与塑料基托结合不牢固。一般选用合适的塑料牙

，适当磨改盖嵴部，用自凝塑料修补即可。 3．全口义齿重衬

(1)原因 制作过程中基托变形至与黏膜不密合；戴用一段时间后，牙槽嵴吸收，义齿固位力下降等。

(2)重衬方法

<1>直接法 将义齿洗净，组织面均匀磨去一层，用自凝单体溶胀表面，调自凝塑料至粘丝期，置适量于基托组织面，将此义齿戴人口内，

嘱正中咬合及肌功能修整，塑料硬固前取出义齿，修去多余部分，再戴人口内核对咬合，待塑料完全硬固后，取出，打磨，抛光。

<2>间接法 调和适量弹性印模材置于义齿组织面，戴入患者口内，嘱正中咬合及进行肌功能修整，取出后修去多余部分印模材料，常规装

盒，将印模材料换成塑料即可。 [思考题]

1．试述牙列缺失口腔检查的主要项目与内容。

2．牙列缺失修复前应作好哪些准备工作? 3．试述无牙颌印模的制取方法。

4．试述全口义齿垂直距离的确定方法。 5．试述全口义齿人工牙的排列原则。 6．分述全口义齿试戴与初戴的方法步骤。

7．试述全口义齿初戴后出现的问题及其处理原则。 8．试述全口义齿的修理方法。