维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年５月第４卷第１４期 ・交流园地・ 不同高血压对急性缺血性脑卒中患者预后的影响 翟志永．聂莹雪 （中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁沈阳 １１０００１） 【关键词】急性缺血性脑卒中；预后；高血压 【中图分类号】 【文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７３—７２１０（２００７）０５（ｂ）一１２５—０２ 超过半数的缺血性卒中患者在急性期存在高血压，但其 预后价值尚未研究得十分清楚。这在很大程度上可能归咎于 把几种截然不同的高血压情况进行了联合分析，如慢性高血 压和卒中急性期出现的过去未知的高血压（新发高血压）。 １资料与方法 本组病例为我院神经内科病房收治的急性脑梗死患者， 均符合全国第四次脑血管学术会议提出的诊断标准脚，８５％经 头部ＣＴ证实。并除去并发精神障碍、意识障碍、混合性及感觉 性失语者。人组研究的８４４例半球缺血性卒中的患者均是首 次住院。平均年龄５８－３岁，男４４０例，女４０４例，发病到人院平 均时间３．５ ｄ，左侧偏瘫４７３例，右侧偏瘫３７１例。根据高血压 病史和卒中发病内２４小时内的高血压情况，把患者分为３ 组：血压正常组（ｎ＝４１２）、慢性高血压组 ：２６５）和新发性高压 组 ＝１６７）。高血压的诊断标准依据《中国高血压防治指南》 （２００５年修订版）：收缩压＞－－１４０ ｍｍＨｇ和（或）舒张压Ｉ＞９０ ｍｍＨｇ， 或目前正在服用降压药物者。三组病史、性别以及年龄差异无 统计学意义，具有可比性。 １．１评价方法 全部患者均由本文作者进行评价，资料收集由康复门诊专 职人员完成．人院第７天和第２１天各评价一次。①既往史和伴 发病积分采用第二次全国脑血管病学术会议的“对脑卒中临床 研究工作的建议”两际准；②运动功能采用简式Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ运动 功能（Ｖｕｇｌ—ｍｅｙｅｒ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＦＭＡ）评分方法；③日常生活活动 （ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ）采用Ｂａｒｔｈｅｌ ｉｎｄｅｘ评分四。 １．２治疗过程 从人院时开始．三组患者均应用改善微循环、抗血小板 以及营养神经等药物进行常规脑梗死治疗，血压不超过２００ ｍｍＨｇ不应用降压药物。 １．３统计方法 对所得计量资料进行多个样本均数之间两两比较的 ＳＮＫ检验（Ｓｔｕｄｅｎｔ—Ｎｅｗｍａｎ—Ｋｅｕｌｓ），对样本率进行ｘ 检验。 ２结果 ３组均在治疗前后进行评价比较。运动功能、日常生活 能力在临床上均有进步，有显著性差异，说明常规神经内科 治疗有一定的疗效。血压正常组与慢性高血压组之间在疗效 上无明显差异，而新发性高血压组的疗效远不如血压正常组 和慢性高血压组。新发性高血压组经过２１ ｄ的神经内科常 规治疗后，亦取得一定的症状改善，上下肢功能较治疗前明 显恢复，ｘ 检验，Ｐ＜Ｏ．０５，有统计学意义，ＡＤＬ也明显提高（表１）； 但症状改善程度不如血压正常组和慢性高血压组，Ｐ＜０．０５， 有统计学意义。发生癫痫、眩晕、意识障碍等并发症的比例， 血压正常组占２．９％，慢性高血压组占３３％，新发性高血压组 占４．７％，新发性高血压组与前两组比较有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。 表１ ３组评分对｝ 士ｓ） ３讨论 新发性高血压，即患者在人院后才发现患有高血压，之 前可能患有或不患有高血压。急性卒中后血压升高的预后意 义还不清楚。大多数研究提示，人院时的血压升高与转归不 良有关联。对国际卒中试验（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔｒｏｋｅ Ｔｒｉｍ．ＩＳＴ）￣ 的数据进行的一项事后分析证实了卒中急性期血压升高对 转归的有害作用，同时还发现相对低血压（ＳＢＰ＜１２０ ｍｍＨｇ） 也与转归不良（早期死亡、晚期死亡和生活依赖）有关。上述 关系于诸如年龄、卒中严重程度、意识水平和心房颤动 等预后因素。 本研究对８４４例首次住院的急性脑梗死患者进行前瞻 性随机对照研究．患者高血压情况的不同在相同的治疗条件 下会对其预后产生不同的影响。即慢性高血压患者和因为脑 梗死病理生理的改变引起的新发性高血压将导致有明显差 异的病情转归。新发性高血压患者的运动功能积分和 Ｂａｒｔｈｅｌ ｉｎｄｅｘ积分较正常血压组和慢性高血压组明显降低． 充分说明了新发性高血压将影响急性缺血性卒中的预后。 脑灌注取决于局部脑组织代谢的需求，并且通过自动调节功 能而于全身血压，除非血压很低或者很高。这意味着尽 管灌注压在大约５５～１２５ ｍｍＨｇ之间变化．但脑能够维持相 对稳定的脑血流量（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｌｆｏｗ，ＣＢＦ）。急性缺血性卒 中时，脑血管的调节功能受损，局部（特别在缺血半暗带）脑 灌注变得依赖于全身血压，自动调节范围变窄。对于慢性高 血压伴随灌注，压力曲线右移，在血压较高时仍能维持脑灌 注；而对于新发性高血压的脑卒中患者，自动调节功能差，易 出现低灌注。 Ｈｉｌｌｉｓ等凹进行了一项随机试验，结果显示．ＰＷＩ／弥散加 权成像（ｄｉｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ，ＤＷＩ）不匹配的患者随血 压升高会出现ｌ临床改善。但持续升高血压理论上是有害的。 因为会增加脑血管扩张和脑水肿、毛细血管收缩并最终导致 低灌注。这是一种可能导致梗死灶扩大、再梗死或出血性转 化的级联反应。去氧肾上腺素、麻黄碱和去甲麻黄碱是通过 血管收缩升高血压和增强血小板聚集的拟交感胺，这两种机 制可能会导致再梗死。 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ巾国医药异报 １ ２５ 维普资讯 http://www.cqvip.com ・交流园地・ ２０ｏ７年５月第４卷第１４期 小儿心脏直视手术体外循环的管理 孙文杰，戴银伟，徐莉，刘虹灵 （沈阳医学院沈洲医院心胸外科，辽宁沈阳 １１０００２） 【关键词】小儿；心脏直视手术；体外循环 【中图分类号】Ｒ７２５ 【文献标识码】Ｃ 先天性心脏病是儿科常见病，现将我院小儿心胖直视手 术体外循环（ＣＰＢ）的管理经验介绍如下： １资料与方法 【文章编号】１６７３－７２１０（２００７）０５（ｂ）－１２６－０１ 低温低流量鼻咽温控制在２０℃左右，ＣＰＢ中ＭＡＰ维持在 ６０～１２０ ｍｍＨｇ．尿量６０ ｍｌ／ｈ以上。重症及部分婴幼儿患者应 用了人工肾超滤，超滤量１５０～６００ ｍｌ。ＣＶＰ在０～２０ ｍｍＨｇ。 ＣＰＢ自动复跳１９０例，占６９％，电除颤复跳（１５～２０瓦秒）８５ 例，占３１％。全组无死亡病例。 ３讨论 １．１一般资料 全组共２７５例，其中男１３７例，女１３８例，年龄７５ ｄ～１４ 岁，平均（３．５±０．５）岁。体重３．５～６７ ｋｇ，平均（９．５±１．２）ｋｇ。病例 种类包括房间隔缺损（ＡＳＤ）３５例，室间隔缺损（ＶＳＤ）１９６例， 法洛四联症（ＴＯＦ）２９例，其他复杂心脏畸形１５例。 １．１．１仪器与设备人工心肺机（德国Ｊｏｓｔｒｅ ＨＬＩＤ型），氧合器 （Ｍｅｄｏｓ进口膜式氧合器或西京鼓泡式氧合器）。 １．２体外循环方法 ３．１ ＣＰＢ装置 由于低体重患儿各种组织器官发育不全，机体适应能力 差．所以在选择ＣＰＢ用品时应尽可能选用具备良好生物相 容性的高性能生物医学材料，减轻ＣＰＢ人工材料引起的机 体反应。 ３．２预充液 １．２．１预充方法以乳酸钠林格为主，辅以新鲜冰冻血浆，人 血白蛋白、血定安等。２０ 以下儿童以红细胞悬液预充，中 度血液稀释．稀释后的红细胞压积（ＨＣＴ）在２５％左右。小于 １０ 及紫绀型ｄＯＬ ＨＣＴ ２５％－－３０％。均应用抑肽酶１００ ０００ Ｕ＆ｇ 预充．ＣＰＢ开始后灌注压平稳给抑肽酶５０ ０００ Ｕ，观察有无 变态反应．如无变态反应１０ ｍｉｎ后给全量抑肽酶。 １．２．２体外循环方法肝素（３ ｍｇ／ｋｇ）化后ＡＣＴ＞４８０ ｓ转机。血 流降温至３０～３２℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注４℃ 含钾晶体停跳液（１０ ｍｌ／ｋｇ），每２５～３０ ｍｉｎ复灌一次半量。心 包腔内放入冰泥。ＣＰＢ灌注流量：婴幼儿１５０－－２００ｍｌ／（ｋｇ・ｍｉｎ）， １５ ｋｇ以上的小儿１２０～１５０ ｍｌ／（ｋｇ・ｍｉｎ），ＣＰＢ中平均灌注压 力维持在４０～７０ ｍｍＨｇ，在整个ＣＰＢ过程中密切监测灌注压 力、心电图、动静脉血氧饱和度、血气分析、电解质、温度、 由于ｄ，ＪＬ生理及各器官发育特点与成人有许多不同，新 生儿血容量约８０～８５ ｍｌ／ｋｇ．出生后２～３个月血红蛋白为９０～ １１０扎，ＣＰＢ的最低预充量都超过小儿循环血量的２￣４倍。 ＣＰＢ系统空间越大，人工材料与血液接触面积越大，引起机体 炎症反应越严重．预充量与机体影响成正比。合理选择ＣＰＢ 管道粗细、管道长短和氧合器的型号是减少预充量的关键。 ３．３温度 ｄ，ＪＬ体表面积相对较大，体温调节中枢发育不成熟，因 此体温波动大。围手术期要注意体温变化，注意保暖，避免机 体突然受过冷刺激而发生室颤甚至停跳等严重后果。 ３．４小儿ＣＰＢ应以高灌注低负荷为主．保持有效的灌注压力 ＡＣＴ、ＨＣＴ贮血瓶血平面及静脉引流情况。防止动脉压力过 低、过高．心脏过胀、过瘪。动脉压力过高时应采用加深麻醉 及应用扩血管药物．防止微循环灌注不足。主要心内操作完 成后．逐渐升温。复温过程中采取高流量灌注。开放升主动脉 后行主动脉根部吸引，排气减压．以利心脏复跳。开放呼吸 常温流量多在１００～１８０ ｍｌ／（ｋｇ・ｍｉｎ）。２８℃时氧需要量减 少５０％，２５℃时减少７７％。低温相结合，可降低灌注流量，提 高其安全性。平均灌注压力应保持在４０～６０ ｍｍＨｇ，大龄儿 童或成人在６０～８０ ｍｍＨｇ为宜，以确保肾血流灌注，利于尿 的排出。对低体重复杂畸形矫正术可采用深低温低流量或停 循环手术，有利于术野的清晰，延长畸形矫正的时间，确保手 术的安全。待手术最困难的步骤结束既提高灌注流量，以最 大限度缩短低流量灌注的时间。 机。待血流动力学平稳后缓慢钳夹腔静脉引流，心脏有自主 收缩波形，心跳有力，中心静脉压平稳，静脉血氧饱和度 （ＳｖＯ ）＞７５％，平均动脉压（ＭＡＰ）＞６５ ｍｍＨｇ缓慢停机。停机后 以１－１．２：１静脉注射鱼精蛋白中和肝素。 ２结果 【参考文献】 ［１］李佳春，李功宋．体外循环关注学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９３．５４９． 【２］龙村．体外循环手册【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７．３８． （收稿日期：２００７—０３—２５） 全组ＣＰＢ转流时间２０—２８９ ｍｉｎ，平均６２ ｍｉｎ，升主动脉 阻断时间８－１７８ ｍｉｎ，平均４５ ｍｉｎ。鼻咽温２５～２８℃，部分深 【参考文献】 【１］贝政平．内科疾病诊断标准【Ｍ］．北京：科学出版社，２００１．２２３． ［２］孟家眉．对脑卒中ｌ临床研究工作的建议［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９８，２１ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｔｒｏｋｅ ｔｒｉｌ［ａＪ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００２，３３：１３１５—１３２０、 【５］ＨｉＵｉｓ ＡＥ，Ｕｌａｔｏｗｓｋｉ ＪＡ，Ｂａｒｋｅｒ ＰＢ，ｅｔ ｏ１．Ａ ｐｉｌｏｔ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ：ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｆｏｃａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ （１）：５７－５８． 【３］南登昆，缪鸿石．康复医学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４．３５，７４，１２４． 【４］Ｌｅｏｎａｒｄｉ－Ｂｅｅ Ｊ，Ｂａｔｈ ＰＭ，Ｐｈｉｌｌｉｐｓ ＳＪ，ｅｔ ａ１．Ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ｓｕｂａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，２００３，１６：２３６—２４６． （收稿日期：２００７－０３－２５） １ ２６巾目医药导报ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ
