药品经营质量管理规范认证申请书

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（零售企业）

申请单位： (公章)

填报日期 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

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填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师

或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目

录及页码并装订成册。

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企业名称 地址 邮编 经营方式 开办 时间 经营范围 职工 人数 上年销售额 （万元） 经济性质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 职务 职务 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 职务 电话 企 业 基 本 情 况 3

12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 县 药品 级 问题 药的说 品明及 监审查 督结果 管理部 门 初审 审查 栏 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 意经办人： 见 审 批： 年 月 日（公章）

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现检查时间 检查组成员 场检 组长： 查 自： 年 月 日 组员： 情至： 年 月 日 况 检查结论 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审查意见 审核意见 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 5

公示 情况 公示形式 公示结果 市级药监部门审批意见 经办人： 年 月 日 审批意见

附件1

GSP认证申报资料初审表

审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业药品经营质量管理制度目录 七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 八、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合

理缺项”字样。

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附件2

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件

附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

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附件3

企业药品验收养护人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

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附件4

企业经营设施、设备情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 营业用房面积 营业场所 及辅助办公用房 辅助用房面积 办公用房面积 备注 仓库面积 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 备注 药品储存用仓库 面积 仪器、设备 备注 验收 养护室 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

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