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脑梗死溶栓治疗知情同意书副本

来源：客趣旅游网

福州市晋安区医院

脑梗死溶栓治疗知情同意书

患者，住院号：

，于

年

月

日

时入院。

经临床及 CT 检查，诊断为急性脑梗死。根据其发病时间及 CT 表现，有溶栓治疗的指征。

急性脑梗死是脑血管病变血栓形成或血凝块阻塞脑血管导致脑组织功能障碍及坏死，表现为偏瘫、失语等。其有很高的死亡率和致残率，治疗无效可致死亡或残疾、卧床不起。

静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□溶栓治疗脑梗死是《中国脑血管病防治指南》推荐的有效治疗方法，该治疗方法采用静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□，溶解血栓，再通脑血管，使脑功能得以恢复。若治疗成功患者脑功能将恢复或改善，但并非每一位患者都有效。且该治疗方法有一定的风险，如：梗塞血管再通后破裂引起继发性脑出血，其他脏器出血，可能使病情加重甚至危及生命。亦可能出现溶栓后血管再闭塞。

作为医生我们将尽力救治病人，并尽治疗告知义务，供患者及其家属选择。

医师签名：日期：

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作为一名患者（或家属，与患者关系

），我在了解了本项年

月

日

治疗的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意接受此项治疗，并与医生充分合作。

患者（或家属）签名：___________ 日期：

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