Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ匮院管理 某三甲综合医院的病案酋页质量评价与管理 王姗姗范晓玲伺锦泉（通讯作者）天津市天津医院 ２０１４年度天津市医院协会医院管理研究项目一一病案酋页填报质量控制及统计应用研究成果，项目编号：２０１４ｚｃｈ１２ 摘要：目的：通过对某院病案首页填写情况的分析，探讨病案首页 填写质量管理的有效措施。方法抽取２０１ ５－￣－１ １月病案首页进行评价 制作ｅｘｃｅｌ表格进行统计分析。结果由医师填写的诊断相关信息的错 误率最高，其次是患者基本信息的漏填和误填。结论结合病案首页 质量评价提出规范书写、加强培训、结合信息化建设以及完善质控体 系等管理措施，以提高病案首页质量控制管理水平。 重新规范病案首页填写流程，在患者前往住院结算中心窗口办理入院手 续前，须先完整填写《人院证明》，该内容是依据Ⅸ新版住院病案首页》中 的基本信息进行设计，患者未完整填写该证明栏目中的信息将不能办理人 院 针对医师错填漏填问题，设立病案首页多重质控点，各环节负责人负 责核查上一级信息的准确性与完整性，形成循环监督机制。首先，各病区 由总住院医师负贲对归档病案首页完整性进行把关，发现问题及时补填与 关键词：病案首页质量管理 病案是医疗工作重要信息资源，是评价和衡量医院技术管理水平和 医疗质量的重要依据。病案首页是医院医疗、科研、教学、统计和管理信息 的主要来源，是对病案主要内容和信息的高度概括，是病案信息的核心部 分，是处理医疗纠纷、司法鉴定和医疗保险赔偿的法律依据，更是医院制 定管理措施和计划的决策参考。病案首页填写的完善性和规范性，有利于 医院获取更多的核心数据，也有利于医院的有效管理和评价 为提高病案 首页填写质量，某院根据 病历书写基本规范》制定终耒病历首页评价办 法并制作评价评分表抽查病历，现抽取２０１５年１１月份病历Ｉ５００份，对病案 首页填写情况进行分析，提出相应管理措施。 一、资料与方法 抽取２０１５年ｉｌ月份部分病案首页１５００份，根据病案质量评价情况制 作ｅｘｃｅｌ表格，进行分类统计分析。 二、结果 １．病案首页检查情况 对抽查的１５００份病案首页进行检查时共发现４８７条错误信息，主要有 病案首页基本信息不完整，部分病历关键项目空缺或错误，门急诊诊断填 写不规范，基本信息录入错误，如无家庭住址、联系电话，急诊住院记录为 门诊、门诊收住院写为急诊等。还有主要诊断选择不正确，损伤中毒外部 原因未填写，病理诊断填写不完整或空项，手术级别选择错误，切口愈合 等级填写错误，例如将全髋置换手术标记为一类手术，首页中出现手写信 息现象，无相应医师、护师手写签名等。 ２．病案首页缺陷构成情况 病案首页的填写缺陷类型大致分为患者基本信息的填写错误和漏填， 门诊诊断、主要诊断、次要诊断、出院诊断的不规范和漏填，手术相关信 息填写错误和漏填，医师签字有误和漏签，以及其他一些信息的误报和漏 报，如输血信息、病理信息、损伤因素等，其中错误率最高的是诊断情况的 漏误，共１９６份病历出现，占４０．２５％，患者基本情况漏误次之，有８８条，占 １８．０７％（表１）。 三、讨论 １．规范病案首页信息的填写 针对国籍、地址、身份证号、电话号码等基本信息漏填较多的问题， 表１ １ ５００份出院病历病案酋页主要缺陷构成情况 缺陷类型 缺陷数 构成比％ 患者基本情况录入有满误 ８８ １８ ０７ 诊断情况录入有漏误 １９６ ４０．２５ 手术及操作信息录入有漏误 ４７ ９ ６５ 三级医师签字情况有漏误 ７２ １４．７８ 其他 ８４ １７．２５ 合计 ４８７ １００ ｐ．２６６ 更改；随后，归档至病案科后由该科工作人员进行核查；最后，医务科定期 组织专家、质控员对病案首页质量进行终末质控，发现有问题及时反馈。 ２．相关培训 加有关病案相关知识培训，提高病案书写质量。培训内容既有包含病 案首页所有项目的，又有针对某个单项的专题培训，如出院诊断编码、手术 相关信息等。质控部门将病案首页培训纳入医师岗前培训中，考核合格后 方能上岗。通过培训、考核、反馈不断提高医师对病案首页的重视程度及 对相关概念的理解，从而提高病案首页填写质量 ５．增强信息系统的支持力度 电子病案的实施，需要强有力的信息与系统支持。现有的信息系统已 满足基本的电子化需求，如病案首页数据的录入、存储，但仍然缺乏足够 的有效性检验措施。有效性检验主要包括完整性检验和逻辑性验证，前 者是指根据病案首页的填写要求，对病案首页设置必填项，如病案号、姓 名、人院日期等不能为空；后者是指对病案首页的数据项设置逻辑判断条 件。有效性检验可在最大程度上避免漏填情况的发生，为此，信息系统的 完善起到了很好的监控和引导作用。虽然医生填写病案首页时部分信息可 以利用信息系统提取，如病人的基本信息、某些诊断信息等，但是功能不 够完善，应尽可能的增加一些功能使信息能从信息系统中获得或系统自动 计算，如手术级别能根据手术名称自动识别，抢救次数能根据抢救记录计 算获取，从而减少医师手动填写的错误，保证了病案首页信息准确性及与 电子病历的一致性。 ４．病案首页质控管理 病案首页质控不仅要进行日监控，还要进行每月汇总通报。在平常日 监控中，病案首页的质控管理人员，对核查出来的首页错误及时反馈给医 师及时进行补充修正，做到科室质控得力有效。除了要进行日监控外，每月 针对病案首页质控存在的问题进行分析汇总，上报主管科室，进行全院通 报，并与医院医疗质量奖惩条例挂钩，以起到督促作用，最终达到提高病 案首页质量的目的。耍提高病案首页核心信息填写准确率，就必须加强病 历质控网络的建设，强化科室质控的作用，从源头上抓病案首页填写的准 确率。同时，要加强院级质控力度，尤其是有针对性的对病案首页核心信息 进行重点质控。对于质控结果要及时反馈到科室，查找原因并进行培训， 并通过ＰＤＣＡ持续改进填写质量。 病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的 内容，是医疗、医院统计、医院管理和Ｉ瞄床医学研究重要的原始数据。病案 首页填写的完整性、真实性、准确性不仅可以提高医疗信息统计质量，对 医院医疗质量管理、科研教学、医疗保险付款和今后开展的疾病诊断分组 （ＤＲＧｓ）工作的十分重要。一份病案首页有２００多项内容，而内容的完整、 正确填写需要经过多方的共同努力，因此，各类人员在思想上要引起重视， 增强责任心，保证病案首页信息的准确性，进一步提高新版病案首页质量， 为各级卫生行政管理机构检查与评审、各级医院内部管理提供客观、真 实、有效的数据，也提高了医疗机构对中国病案的管理水平。因此，病案首 页质量必须做到客观真实、完整准确。而实现这一目标需要各方面的努力 和配合，坚持不懈，不断发现和改进问题，提高病案首页质量 拜潮 Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ医院■理 国病案，２０１４，１５（２）：２０—２１ 参考文献 ［１］阮鹤瑞，刘晓明，金疆山．病案酋页填写缺陷分析及对策建议［Ｊ］．中 国病案，２０１５，１６（２）：２０—２４ 【６】杨晓慧，甘玉珊，颜伟，等．新版病案酋页信息质量调查与分析［Ｊ］．中 国病案，２０１３，１４，（１１）：２１－２３ 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、医院设备管理的主要内容 医院设备管理不仅需要管理医疗设备，还要管理包括医用房屋、医疗 测试仪器、氧气罐、电梯等所有医用设施，所以管理范围相当广ａ将这些医 用设施按照具体作用划分为三大类：一是用于医院基础设施建设的医院基 础设施建设管理Ｉ二是用于医疗设备、仪器的收购、维护和更换的医疗设 四、现代医院设备管理的关键点 １．以保证医疗质量安全为第一原则。医疗质量安全永远是医院设备 管理的第一原则。医疗质量安全是医院的生存之本，如果医院的医疗质量 安全得不到保障，医院的声誉将大大受损，医院的竞争力将迅速下降，使 得医院无法立足在竞争曰渐激烈的社会当中。所以，在进行医院设备管理 时，要十分关注医院设备的使用质量，确保医院设备的安全使用。比如医 院楼房的建设、医疗设备的合格证明等等。 备管理，第三是用于医院供水、供电、供气以及食物供应的医院物资管理。 由于医院设备管理的范围比较广，所以各部门都是根据自身的管理职责对 部门范围内的医院设备进行管理。这种管理方式虽然有利于各部门管理目 标的达成，提高各部门的管理效率，但是由于各部门之间对医院设备管理 的交流不够，导致医院设备管理缺乏整体性。每个部门只关注自己部门内 部的设备管理，不与其他部门协调，整个管理过程将显得杂乱无章 ２．以保证医疗流程畅通为管理目标。保证医疗流程的畅通对于医疗 质量的提高有重要作用，尤其是在紧急抢救时，畅通的流程更是能提高病 人的生存几率。所以，医院设备管理要以保证医疗流程畅通为管理目标。 比如在楼房的布局以及医疗设备的摆放方面，尽量采用科学的布置方案， 保持楼道畅通。方便医疗工作的进行。 综上所述，小规模医院人员和设备较少，管理难度较小，采用直线型 管理方式是可行的。但是随着医院规模的扩大，管理项目增多，传统的直线 型管理方式已经无法满足要求。所以需要将现代医院设备管理模式应用到 二、医院设备管理现状 在小医院的设备管理过程中，医院工作人员比较少，所需要管理的医 院设备也比较少，所以管理职责的划分也不是十分详细，许多职责都是分 配给同一岗位，实行直线制管理，由医院核心决策层或者各部门管理人员 进行决策。而随着医院规模的逐渐扩大，医院设备管理的范围越来越广，所 需要管理的医院设备也越来越多，管理难度大大增加，所以增设了许多新 的职能部门，将管理职责细化。除此之外，医院还引进了新的医院设备管理 医院设备管理当中，提高医院设备管理的科学性和系统性，为医院的发展 提供保障。ｆ－一 参考文献 …贾丽君．现代医院中药管理理论与模式在我院药学管理实践中的应 模式，在需要对医院设备进行重大调整时，医院核心决策层召开决策大会， 就调整的具体内容和调整方案的可行性展开讨论，并给出实质性的意见。 三、现代医院设备管理新模式的应用 传统的医院设备管理模式都是直线型管理模式以及职能部门分管模 式，具体流程为：需要使用到医院设备的科室提交申请书一一申请书经过 相应部门的审批一～部门上报副院长——副院长交由院长进行审批～一 院长亲自批准之后将医院设备交由科室使用。这种管理方式优点比较明 显：流程简单，职责明确，但是缺陷也比较明显：由于整体流程都是直线 用［Ｊ】．大家健康（学术版），２０１４，８（５）：１６３－１６４ ［２】伍洪，李晓妍，张蒙，于斌，朱俊，侯君子．谈医院医疗设备维修的精 细化管理［Ｊ】．中国医学装备，２０１４，１ １（６）：８９—９１ 【３】张敏燕，王殊轶，葛斌，周颖，严荣国．基于Ｃ，Ｓ模式的医院设备安 全与质量控制系统设计［Ｊ】．生物医学工程与临床，２０１５，１９（５）：５２３—５２６ ＨＵＭＡＮ ＲＥＳＯＵＲＣＥ ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴ Ｐ．２６７
