重大危险源登记备案申请表

重大危险源登记备案申请表

单位名称 单位地址 联系人 传 真 邮政编码 联系电话 电子信箱

根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料： 等报上，请予备案。 （单位公章） 年 月 日

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附表2

生产经营单位基本情况表

单位名称 通讯地址 法定代表人 联系人 成立时间 安全生产 负责人 联系电话 ㎡ 万元 单位代码 邮政编码 联系电话 传 真 职工人数 年利润 人 万元 占地面积 年总产值 固定资产总值 万元 是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号 隶属关系 登记注册类型 重大危险源类别 重大危险源 单元情况 是否存在重大事故隐患 近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故 是否有专兼职应急救援队伍 厂区平面图 共 张 重大危险源图片 重大危险源编号 共 张 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

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附表3

危险化学品重大危险源详细情况表

单位名称 生产经营活动类型 主要产品 生产存储场所产权 防雷防静电设施是否定期接受检测 压力容器 重大危险源编号 经度 ∑qi／Qi 序号 危险化学品 名称 危规号 生产 经营 使用 存储 自有 租赁 共 台（套），其中三类压力容器 台（套） 重大危险源 详细地址 纬度 申报等级 所处装置或区域 存在量（吨） 是否涉及危险工qi／Qi 艺，是则注明危险工艺名称 危险工艺名称 采用的自动化安全控制系统 危险工艺的安全控制情况 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

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附表4

尾矿库重大危险源详细情况表

单位名称 尾矿库名称 经度 矿 种 详细地址 尾矿库型式 尾矿库等别 坝高 坝长 m m 1山谷型 2傍山型 3河谷型 4平底型 5其它(写出名称) 1一等 2二等 3三等 4四等 5五全库容 等 设计总库容 最小干滩长度 万m3 m 设计总坝高 沉积干滩平均坡度 万m3 m 纬度 单位代码 重大危险源编号 申报等级 下游500米范围 内基本情况 尾矿库安全度分类 1危库 2险库 3病库 4正常库 坝址区地震 基本烈度 如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工 矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害 库区有无滑坡体 库区有无产生泥石流的条件 库区是否处于岩溶或裂隙发育地区 库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象 初 期 坝 堆坝方法 坝型 1透水坝 2不透水坝 1土坝 2堆石坝 3卵石坝 4混合料坝 5砌石坝 6混凝土坝 坝高 m 坝长 m m 年 年 1上游式 2下游式 3中线式 4其他 堆高 2尾矿分级设备型号 汇水面积 尾矿坝安全超高 做最好的自己

数量 km 尾矿库防洪标准(洪水重现初期 期) 中、后期 尾矿库调洪库容 万m3 精品文档

排洪系统的型式 尾矿粒度dcp 1井－管式 2井－洞式 3槽－管式 4槽－洞式 5溢洪道 mm 尾矿比重 t/ m3 1坝体水平位移 2坝体沉降 3坝体固结 4坝体孔隙水压力 5坝体浸尾矿坝的观测项润线 6坝基扬压力 7绕坝渗流 8渗流量 9渗流水水质 10 其它 目 (写出具体项目名称) 尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述 如果是危库、险 库或病库,对危险 情况作出概述 尾矿库曾出现的 问题及采取的解 决办法 备 注 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

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附表5

煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表

单位名称 矿井名称 经度 详细地址 建矿日期 设计能万t/年 力 实际产量 万t/年 矿井可采储万t 量 纬度 单位代码 重大危险源编号 申报等级 开采品种 开拓方式 1立井 2斜井 3平峒 通风方式 1并列 2分列 3两翼对角 4分区对角 5其它 反风方式 1反风道反风 2主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风 提升方式 1罐笼 2箕斗井 3串车 4带式输送机 5其它 供电方式 1双回路 2双电源 3 其它 主采煤层厚m 度 生产采区个 数 掘进工作面 个数 采高 m 主采煤层倾角 矿井主要开采水平 m 回采工作面个数 工作面回采方式 主要落煤方式 主要支护型式 顶板处理方法 矿井瓦斯等级 煤层的自燃倾向性 煤层的煤尘爆炸性 1前进式 2后退式 1机采 2炮采 3水采 4风镐落煤 5其它 1液压支架 2单体液压支柱 3其他支护 1全部垮落法 2充填法 3煤柱支撑法 4缓慢下沉法 1突出矿井 2高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井 1容易自燃 2自燃 3不易自燃 1基本无爆炸性 2弱爆炸性 3爆炸性较强 4爆炸性很强 1无 2孔隙含水层 3裂隙含水层 4岩溶含水层 煤层顶底板含水层情况 做最好的自己

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水文地质条件复杂程度 矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 煤层冲击地压危害程度 1简单 2一般 3复杂 1是 2否 1无冲击地压 2一般(弱)冲击地压 3严重(强)冲击地压 1煤层赋存状况好 2煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲一般 3煤层赋存状况刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断) 差 开拓巷道1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或的围岩稳较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等 定性 矿井相对瓦斯涌出量 m3/t 矿井绝对瓦斯涌3m/min 出量 全矿近三个月瓦斯超限 次数 近三年内煤层自燃地点 处 近三年内供电系统故障检 修次数 煤层自燃发火期 近三年内瓦斯突出次数 近三年内主扇故障检修次数 采面粉尘浓度 矿井总进风量 矿井最大涌水量 总粉尘: mg/ m3 最大呼吸性粉尘: mg/ m3 m3/min m3/h m3 矿井有效风量率 矿井最大综合排3m/h 水量 井下消防水管长m 度 库房数： 炸药(t)： t 雷管： 万发 峒室数： 炸药(t)： t 雷管： 万发 1有 2无 有无未熄灭的火区 1有 2无 地面消防水池容量 地面爆破材料储存情况 井下爆破材料储存情况 有无瓦斯异常涌出区域 全矿通风系统复杂程度 1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定 2复杂程度一般 3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳 1非常坚固 2一般 3差 总进风道和总回风道之间的联络巷道数量 总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 做最好的自己

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有无在水淹区积水面以下的采掘工作 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 近5年内伤亡事故 1有 2无 1是 2否 1是 2否 起数： 轻伤人数： 重伤人数： 死亡人数： 瓦斯(煤尘) 爆炸 火灾 瓦斯突出 建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产) 水灾 其他(注明事故类型)： 主风机型 号,台数 局扇型 号,台数 主排水泵型号,台 数 探放水设备型号, 台数 绞车提升设备型 号,台数 带式输送机型号, 部数 瓦斯抽放系统型 号,数量 安全监控 系统类型 监控系统开关类型和数量，其中瓦斯 电闭锁、风电闭锁数量 井下分站类型和安 装数量 传感器使用类型和 数量 做最好的自己

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瓦检仪型 号,数量 自救器型 号,数量 井下固定敷设高压 电缆型号,数量 瓦检员人 数 电工人数 全矿技术人员数 同时下井作业人数 放炮员人数 安技管理人 员数 绞车司机人 数 安全员人数 高级： 中级： 初级： 下井人员中农民工、协议工、外 包工所占比例 影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容) 备注： 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

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附表6

金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表

单位名称 矿井名称 经度 详细地址 建矿日期 开采矿种 设计能力 万t/年 实际能力 可采万t 储量 年利万元 润 从业人数 万t/年 纬度 单位代码 重大危险源编号 申报等级 固定资产 经济类型 开拓方式 通风方式 提升方式 供电方式 万元 1国有 2集体 3私营 4其它 1立井 2斜井 3平峒 4混合 5斜坡道 1并列 2分区式 3对角式 4其它 1罐笼 2箕斗井 3串车 4皮带 5其它 1两回路 2双电源 3其它 准备生产的中段 数 井下同时作业人 数 矿井有效风量率 矿井最大综合排3m/h 水量 1瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采 4 放射性的矿山 5有自燃发火危险的矿井 6高硫矿 7矿尘有爆炸性 同时生产的中 段数 同时生产的采 场数 矿井总进风量 m3/min 矿井最大涌水3m/h 量 是否是以下类型的矿井 (可多选) 竖井或倾角在45度及其以上的井巷 井下固定敷设的高压电缆型号 水平巷道或倾角在45度以下的井巷 内 地面爆炸材料储存情况 井下爆炸材料储存情况 库房数： 炸药： t 雷管： 万发 峒室数： 炸药： t 雷管： 万发 做最好的自己

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1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况； 1有 2无 矿井有无下列水文地质资料 2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态； 3矿区内小矿井、老井、老采空区； 4矿区内的钻孔和封孔质量； 1有 2无 1有 2无 1有 2无 5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况； 1有 2无 6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。 1有 2无 是否是水文地质条件复杂的矿井 矿体顶底板含水层情况 1是 2否 1无 2孔隙含水层 3裂隙含水层 4岩溶含水层 矿体顶底板有无承压含水1有承压含水层 2无承压含水层 层 矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 冲击地压(岩爆)危害 1是 2否 1无冲击地压 2弱冲击地压 3强冲击地压 矿区内影响生产与安全的断层数目 巷道围岩的稳定性 1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等 井下油压设备数量 数量(kg) 井下柴油设备数量 井下各种油类的存放地点油类名称和存放地点 及最大存放量 带式输送机数量(部)： 有哪些防火措施(选择打√)：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带 2液力偶合器使用不燃性传动介质 3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护 4配备灭火器材 5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置 6设温度保护、烟雾保护 7其它措施(写出措施名称)。 地面消防水池3m 容量 井下有何种有害气体大量涌出 矿井有无未熄灭的火区 井下消防水管长m 度 1有 2无 1有 2无 矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 近5年内伤亡事故 1是 2否 1是 2否 起数： 轻伤人数： 重伤人数： 死亡人数： 火灾 坠罐或跑车 水灾 建矿以来曾发生重大事故 (指造成3人以上死亡或全大面积冒顶 矿或部分区域停产) 其它(注明事故类型)： 做最好的自己

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主扇型号 局扇型号 主排水泵型号 探放水设备型号 绞车提升设备型号 数量 数量 数量 数量 数量 技术人员数 高级： 中级： 初级： 电工人数 绞车司机人数 放炮员人数 采矿方法 影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容) 备注：

填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

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附表7

重大危险源周边环境基本情况表

单位类型 数量(个) 单位名称 住宅区 生产单位 机关团体 公共场所 交通要道 其它 人数 与危险源最近距离 危 险 源 周 边 环 境 情 况 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

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填 表 说 明

1.填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。

2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表2）和重大危险源周边环境基本情况表（表7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表3填报、尾矿库重大危险源详细情况按表4填报、煤矿(井工开采)重大危险源详细情况按表5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表6填报。

表3、表4、表5、表6分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。

3.单位代码：指企业组织机构代码证号。

4.职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。

5．隶属关系按央属、省属、市属、县属、其他填写。 6．登记注册类型按国有企业、集体企业、私营企业、有限责任公司、联营企业、股份合作企业、股份有限公司、港澳台商投资投资企业、外商投资企业、其他企业填写。

7．重大危险源类别按危险化学品重大危险源、尾矿库重大危险源、煤矿(井工开采)重大危险源、金属非金属地下矿山重大危险源填写。

8．重大危险源编号全省统一，编号规则为：生产经营单位组织机构代码+重大危险源所在地行政区划代码+1位流水号。

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如一个生产经营单位只存在一个重大危险源，则流水号为“0”；如存在两个以上重大危险源，则对每个重大危险源分别编号，流水号顺序增加，分别为 “1”、“2”、……，以此类推。

例如假定有一家重大危险源单位，位于杭州市西湖区，存在三个重大危险源，则该单位必须对三个重大危险源分别编号：生产经营单位组织机构代码+330106（西湖区行政区划代码）+1、生产经营单位组织机构代码+330106+2、生产经营单位组织机构代码+330106+3。

9．填写危险化学品重大危险源详细情况表（表3）中重大危险源有关的危险化学品信息时，如某危险化学品的qi／Qi≥0.05，必须填写相关信息，其余危险化学品视生产经营单位实际情况填写。

10.重大危险源的详细地址按×××市×××县（市、区）×××乡（镇、街道）×××路（街）×××号填写。

11．重大危险源的经、纬度按重大危险源所在厂区大门口的经、纬度填写。

12.重大危险源的申报等级在国家有关法规、标准还没有明确规定重大危险源的分级标准之前，可暂不填写。

13.危险工艺：指监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116号）所列的首批重点监管的危险化工工艺。

14. 自动化安全控制系统：按分散型控制系统、安全仪表系统、紧急停车系统、火灾报警系统填写。

15.填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

16.当重大危险源登记涉及保密数据时，按有关保密规定执行。

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