科室： 委托人姓名： 性别： 年龄： 病案号：
有效证件号码： 住址：
临床诊断：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受委托人姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同 事 □朋友 □其他
受委托人签名： （手印） 年 月 日
备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。
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