委托人:_______________
受委托人:_____________
性别:______________
工作单位: ______________________
住 址:________________________________
电话:_____________
现委_________在我与__________________________
案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
委托人:__________________
______年______月______日
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