委托人：姓名1，男，X年X月XX日出生，公民身份号码： 。【孩子的父亲】 委托人：姓名2，女，X年X月XX日出生，公民身份号码： 。【孩子的母亲】 受托人：姓名3，男/女，X年X月XX日出生，公民身份号码： 。 委托内容及权限：
我们是姓名4 （男/女，X年X月XX日出生，公民身份号码：
，护照号码：）【如果没有护照号码也可以不填】的父亲和母亲，现同意我们的孩子姓名4于X年X月XX日至X年X月XX日期间赴国家名旅游。并委托受托人姓名3负责我们孩子姓名4在出国期间一切生活及安全事宜，行使监护权。
委托人：
X年X月XX日
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