xx市/区劳动争议仲裁委员会：
我与劳动争议一案，经xx市/区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议（或已达成和解协议）。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。
申请人：（或盖章）
20xx年xx月xx日
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