(______________)______________海法受字第______________号
债权人______________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
(将已登记的债权人依次排列)
债务人______________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
本院根据债务人______________的申请，于______________年______________月______________日作出(______________)海法______________字第______________号民事裁定，于______________年______________月______________日向本院设立了海事赔偿责任限制基金____________元，产生利息______________元。经公告并进行债权登记，本院已对与该次海事事故有关的债权作出确认，上述债权人可以参加对基金的分配。各债权人的债权性质和数额如下：
________________________________________________________(写明债权人的债权性质和数额)。
以上总额为______________元。
经本院主持召开债权人会议，没有达成受偿协议(或达成受偿协议如下：______________)。
本院认为，债权人提出索赔的数额高于可分配基金的数额，应按比例进行分配。依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百一十八条第三款的规定，裁定如下：
______________(列明具体受偿情况)。
(达成协议的，则在列明协议内容后，写为：“依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百一十八条第二款的规定，裁定如下：
对以上受偿协议予以认可，海事赔偿责任限制基金按协议分配。”)
审判长 ______________
审判员 ______________
审判员 ______________
______________年______________月______________日
(院印)
本件与原件核对无异
书记员 ______________
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