本人姓名______，属于______省______市______县______乡______村委会农村居民户，身份证码__________________，从______年______月至______年______月未就业。与配偶______于______年______月______日生育一，现申请按男方未就业配偶申报生育保险待遇。本人提供情况真实有效。特此说明。
说明人签名：
______年______月______日
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