中国太平洋财产保险股份有限公司杭州中心支公司:
本单位(个人)在你司 号保单项下投保的车号为 的车辆,于 年 月 日发生事故,赔案号 为 。本次事故如属保险赔偿责任范围,则我单位(个人) 委托下述被委托人到你司柜面领取该案全部理赔款项:
被委托人姓名: ,身份证号: 。
委托人签字(盖章): 年 月 日
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