委托人：____身份证号：____
被委托单位：___被委托单位经办人员：____身份证号：____
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：
1、代为提交有关材料；
2、代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名（按指印）被委托单位盖章：___
委托人电话：_____
委托单位经办人电话：____
委托日期：____年_月_日
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