申请人：______________，男(女)，__________岁，学历：_________________，工作单位：________________，现住：________________
被申请人：______________公安局(分局、交管局)
法定代表人：______________，职务：_________________局长
申请事项：_________________请求撤销_______________决定书
事实经过：________________
不服理由：________________
申请人：______________(签名、摁手印)
__________年__________月