委托人：_____性别：_____ 年龄：_____ 现住址：__________ 身份证号码：_____ 联系电话：__________
受委托人：__________ 工作单位：__________
委托人__________与_____纠纷一案 ，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理；
2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等）
代理期限：自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日