创伤骨科医疗质量评价体系与考核标准

评价指标

评价要点

评价方法

分值

评分

一、科室管理（50分）

50

1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，为 月质控考评为零分。

票定
倒分
做打
做到X )
一否
或扣{到“
不打

2、所有在科室执业的医师、护士均己注册。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月 质控考评为零分。

3、执业医师、护士无超范围执业。

发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

不符合人事科规定耍求的酌情扣分。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

7、在一切医疗行为屮无收受红包。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

&在一切医疗行为中无收受回扣。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核 心制度内容包括：首诊负责制，二级医师查房 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死 让病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制

制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医 疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度， 淘度，手术分级制度，术询讨论制度，处方管理

www.tao卫牛爭件应急条例》、《医疗废物管理条例》、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理 办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医 院感染管理办法》。

科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少•条扣1 分。

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3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。

1、医务人员在临床的诊疗活动屮能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫牛管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。

7

4、制定本科室突 发爭件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。

1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。

无相应预案不得分。

6

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

无联系渠道酌情扣分。

4

5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。

无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。

3

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。

无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。

4

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。

清4

6、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先。

1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项□或科研的能力。

未达到规定要求的酌情扣分。

5

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。

未达到规定要求的酌情扣分。

5

三、病区医疗质量与持续改进（200分）

200

1、由具备执业资 质的医师、护士， 按照制度、程序与 病情评估结果为 患者提供规范的 服务。

1、病区执行二级医师负责制度。

未执行二级医师负责制度不得分。

10

2、普通患者入院后出为班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并 在2小时内执行。

未在规定时间内执行的酌情扣分。

10

3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置 病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。

未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。

10

2、由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗（药物、手 术、康复）计划/ 方案的适宜性，并 记入病历。

1、普通病人应在48小时内有主治医牛评佔结 果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估

结果及诊治方案，并逐步实施。

未按规定执行的不得分。

20

2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 任医师及以上职称者担任组长，随吋记录病人 病情变化，及吋调整治疗方案。

未成立抢救小组的不得分。未随吋对病情 变化进行记录的酌情扣分。

10

3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。

科室未进行疑难病例讨论的不得分。

20

4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病 人确定治疗方案，方能执彳丁。

未按规定执行的不得分。

10

3、应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用临床路径 使诊疗流程标准 化。

1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效杲，确定病人下•步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。

无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不 得分。

10

2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则，特别是核心制度必须落实。

1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与为班医师对病区患者进行交接，并有 记录。危垂病人及为日于术后病人应实行床旁

2）房，48小时内应有主治医师杳房，72小时内 应有副主任及以上职称医师杳房：住院医师 杳房制度：入院2小时内应有住院医师查 淘交班。

www.tao 称医师主持。

4）
术前讨论制度：择期于术应进行术前讨论； 对丁疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在 副主任医师以上职称医师主持下进行。

5）T-术分级制度：病房严格执行各级医师于 术分级制度管理。

6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分 钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成： 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。

7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转岀记录：转入科室应按新入院患者标准进行 处置：精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医务科同意执行。

8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及 时回收；输血应有记录。

9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，出副主任医师及以上职称医师

未能落实相应核心制度的，视其情况发现 一条未执行这该项不得分，对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情扣分。

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4、严格执行《病 历书写基本规 范》。

1、严格执行病历的吋效性。应及时■完成病历 主持。

书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内 完成首次病程记录，6小吋内完成抢救记录， 24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论 记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天

未在规定时间内完成相应记录的，视其情 下载高

节轻重酌情扣分。

20

有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小 结。

2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗 过程及病情变化。严禁岀现电子病历复制及提前 书写病历等不良事件，严禁伪造病历。

一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 历复制的均不得分。

20

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病 历,不泄密。

出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。

10

5、加强医患沟通， 维护患者权益。

1、应出主治医师及以上职称医师根据病情轻垂缓 急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并 有记录。

无相关记录者不得分。

10

2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权， 并签知情同意书。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法定代理人签字的不得分。

10

五、患者服务与

恃续改进（50分）

50

:
1、医疗服务的可

及性与连贯性。

1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住 院、出院及健康教育和随访具连贯性。

服务流程秩序混乱不得分。

3

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。

未按要求执行不得分。

3

3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知 情权。

未按要求执行不得分。

4

2、维护患者的合 法权益。

1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（于术） 方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情 况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况 下有选择的权利。

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患 者或法定代理入意愿或选择，不得分。

5

2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病 情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药 应签书面"知情同意”。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或 患者法定代理人签字的不得分。

7

3、保护患者的隐私权，尊垂民族习惯、宗教 信仰。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

3

3、患者投诉与纠 纷处理。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。

科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情

5

4、患者及其家属 教育与沟通。

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5、就诊环境管理。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。

环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

2

2、保护患者的隐私。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

2

6、患者评估。

1、科室负责对患者进行病情评估管理。

无患者病情评估不得分。

3

2、患者评估的结果应在住院病历中有记录， 用丁指导对患者的诊疗活动。

住院病历中无记录不得分，记录不完善酌 情扣分。

3

3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价， 优化医疗服务流程。

填写评价表一式两份，一份存科室，一份 交医务科。

4

六、患者安全目

示与持续改进（50分）

50

;
1、严格执行查对

制度，准确识别患

者的身份。

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方

法确认患者身份。

未执行杳对制度不得分，不足3种识别方 法者酌情扣分。

2

2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。

未签署知情同意书不得分。

3

3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度， 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段。

患者无腕带识别标示不得分。

2

2、严格防止手术 患者、手术部位及 术式发生错误。

1、择期手术在手术医嘱下达Z吋，表明该手 术前的各项准备工作C经全部完成。

术血准备工作部充分酌情扣分。
下载高

3

2、建立手术部位识别标志制度。

无手术部位识别标志制度的不得分。

3

3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全 检查与手术风险评估制度与工作流程。

无相关手术安全检查与手术风险评佔的 制度与工作流程不得分。

3

3、提高用药安全。

1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程 序，并上报。

发生药物不良反应未上报不得分。

3

2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌。

出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

3

4、建立实验室“危 急值”报告制度。

1、必须执行“危急值”报告制度。

科室未建立报告制度不得分。

3

2、科室对“危急值”报告应有登记。

无“危急值”报告登记不得分。

3

3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应 立即重复检查。

未对阳性报告结果及时采取措施造成不 良后果不得分。

3

5、防范与减少患 者跌倒、坠床事件 发生，防范与减少 患者压疮发生。

1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件发生。

无相应警示标识不得分。

2

2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处 理流程或预案。

未建立相应报告制度与措施不得分。

2

3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊 疗及护理规范。

无相应评估与报告制度不得分。

2

4、认真实施有效的预防压疮护理。

出现不良后杲视其情况酌情扣分。

2

6、主动报告医疗 安全（不良）事件， 鼓励患者参与医 疗安全活动。

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）爭 件。

未主动上报安全（不良）爭件造成不良后 杲视其情节轻重酌情扣分。

3

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做 出正确理解与选择。

未对患者及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分。

5

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入、于术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。

未进行该项目时酌情扣分。

3

八、手术治疗管理与持续改进（150分）

150

1、实行手术分级 管理，确保手术质 量。

1、实行手术四级管理制度 未实行手术分级管理制度的不得分。

7

2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度 未建立分级授权管理制度与规范不得分，

与规范，责任到每•位医师，有定期能力评价 无定期评价机制不得分，发现有违规越级

与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。 实施手术不得分。

15

3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主 任、医务科、院长二级审批制度。

8

2、实行围手术期 质量控制，规避手 术风险。

1、术询：应对患者诊断、手术适应症，术式 未严格按照术前准备进行评估，未落实知

选择进行充分评佔，特别注重患者其他系统并 情同意，未进行各项查对，无术询谈话内

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理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属 行沟通、告知的不得分

或委托人。

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3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症 术后无手术医师查看病人相关记录不得

并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病 分，无手术后治疗与护理计划不得分。

人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计

划工作，并记录在病历中。

25

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣

中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风 分。

险评估表》，规避手术风险。

8

5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分” 无术后患者评估不得分，无送返病房交接

制度，达到ICU标准的送ICUo麻醉复苏后或 记录不得分。

ICU病人回病房必须有交接记录。

5

6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再 无“非计划再次手术”相关分析记录不得

次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控 分。

制体系。

12

3、积极做好术后 教育、功能锻炼和 随访，努力提高患 者术后生活质量。

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九、专科医疗治疗与持续改进（100分） 下载高

清100

1、二级医院评审 技术指标。

科室必须完成三级医院评审技术指标。

1. 四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。2. 骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。3. 脊柱结核病灶清除术（可选）。4. 腰椎间盘摘除术（可选）。

5. 脊椎后路椎板减压。

6. 周围神经损伤（缺损）的修复术。7. 关节融合术。

未完成规定项R的酌情扣分。

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2、临床路径及单 病种质量控制。

1）单病种质量控 制
2）临床路径质量 控制

四肢骨折钢板或髓内钉内固定术（股骨、胫骨、 韻骨，踝关节）

根据环节质量，未达要求酌情扣分。

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3、医疗技术综合 指数。

1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。

未达要求酌情扣分。

30

总分:

实得分:

科室负责人:

11、传染病报告率100%；

12、甲级病历90%;

13、危重病人抢救成功率80%;

14、医院感染漏报率＜10%,医院感染率＜10%;

15、无菌手术切口甲级符合率97%,无菌手术切口感 染率＜0. 5%;

16、术前术后诊断符合率＞85%;

17、临床诊断与病理诊断符合率＞60%o

1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿 管、胃管、引流管、深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；

5、24/48小时重返ICU率;

6、手术患者重点并发症（手术患者手术后

肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手

术

部感染发生率）；

7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例 数/术后住院期间死亡例数；

8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、 静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；

9、医疗器械不良事件报告；

10、药物不良反应报告。