XX县危重孕产妇报告和评审制度

XX县危重孕产妇报告和评审制度

孕产妇危重症是严重威胁孕产妇生命安全的重要因素。孕产妇危重症评审是评价和改善产科服务质量的一种手段，也是孕产妇死亡评审的补充，有助于将预防孕产妇死亡的关口前移，有效保障母婴安全。

一、危重孕产妇报告制度
（一）定义与标准。

1.定义：危重孕产妇是指在孕期、分娩或产后42天内患有任何一种按WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇。

2.标准：采用WHO危重孕产妇的定义标准，包括临床症状、体征、实验室检查和治疗措施等4个方面的内容（见附件1）。

（二）范围与对象。

XX县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包括引产、异位妊娠、流产及分娩等，经抢救存活出院的均列入报告和评审的范畴。

（三）上报要求。

1.基础信息登记上报。各医疗保健机构对发生在本医疗机构符合危重孕产妇判定标准的病例及时填报《XX市危重孕

产妇报告卡》（见附件2），并在次季度首月5日前上报县妇幼保健计划生育服务中心，县妇幼保健计划生育服务中心分别于1月、4月、7月、10月10日前报市妇幼保健院。

2.质量控制要求。县妇幼保健计划生育服务中心每年组织一至二次危重孕产妇个案报告质控，漏报率≤1，发现漏报及时补报。相关原始登记资料与报表将列入辖区信息质控内容。

二、危重孕产妇评审制度
（一）评审目的。

1.提高医务人员对孕产妇危重症早期识别、干预和救治能力。

2.提高各级管理人员对产科质量管理的认识与重视，加大投入与管理力度。

3.总结经验教训，及时发现和解决医疗保健服务过程中存在的问题，推广行之有效的适宜技术和管理经验。

4.促进卫生行政部门加强辖区内妇幼卫生管理，为改进整体产科质量、制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据。 （二）评审分级和时限。

院级及县级评审：由县人民医院牵头县卫生计生局针对本县危重症孕产妇抢救情况组织县专家组按照“孕产妇危重症评审流程”，每年组织1-2个典型病例进行评审。

（三）评审原则。

1.遵循保密原则。参加评审人员不能将评审过程、内容、结论对外披露、传播。

2.明确评审目的。参加评审人员应充分认识评审目的是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。

3.多学科人员参与。专家组成员来自不同领域的相关专家；参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。

4.提供充分、真实的医疗信息。医疗机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。

5.制定干预措施。通过危重孕产妇评审发现问题，提出干预措施，改进工作，提高服务技术水平，最大限度减少孕产妇死亡。

（四）评审内容。

1.回顾分析危重症孕产妇医疗服务全过程。对孕产妇危重症就医至出院的7个环节（入院、诊断、医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况）进行深入分析，如孕产妇危重症到达医院后，医生接诊是否及时，孕产妇危重症诊断是否及时、正确；医疗处理是否恰当，护理、监测是否及时、正确；出院时间是否恰当，诊断是否正确，随访事宜是否向病人交代清楚；转诊是否规范等。

2.分析不恰当的医疗服务行为产生的原因。对医疗服务的6个影响因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/治疗指南、组织和管理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。

3.总结经验和教训。总结医疗服务经验和教训，推广行之有效的适宜技术和管理经验；对存在的问题和不足提出改进和干预意见，不断提高抢救能力和水平。

（五）职责分工。

1.县卫生和计划生育局。

（1）领导、组织、监督和协调本辖区内评审工作，制定县级危重孕产妇评审工作实施方案。

（2）负责组建辖区内评审专家组，为评审工作落实经费。

（3）将评审工作纳入县产科质量管理日程及产科质量考核内容。

（4）依据评审结果，建立或完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。

（5）成立县危重孕产妇评审专家组，组织评审专家定期开展业务培训，开展相应工作。专家组为组长：XXX，副

组长：XXX、XXX、XXX，县危重孕产妇评审专家既为县危重孕产妇会诊抢救专家库成员。

2.县人民医院
（1）按照县危重孕产妇评审制度，将危重孕产妇评审工作纳入医疗质量管理常规。

（2）具体负责实施危重孕产妇评审工作，撰写危重孕产妇评审工作总结。填报《XX市危重孕产妇评审表》（见附件3）。

（3）指定专人负责收集院内危重孕产妇病例信息，并向当地妇幼保健机构上报相关信息，按要求及时提交市、县（市）级评审病例的全部资料。

（4）分析危重孕产妇病例在孕产妇诊治和急救过程、保健和临床服务能力、保健与产科服务质量、医疗文书等方面存在的不足，针对发现的问题和薄弱环节提出改进意见。（5）为市级危重孕产妇评审提供病历资料。

3、县妇幼保健计划生育服务中心。

（1）负责收集、审核县人民医院上报的危重孕产妇个案相关信息。

（2）根据评审发现的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生计生行政部门提出建议。

（3）针对评审中发现的重点技术问题，组织专家定期开展技术指导和业务培训。

4.评审专家。

（1）应接受评审方法培训，了解评审要求和流程。

（2）应在评审前认真阅读评审案例病历，了解评审病历内容。

（3）按照危重孕产妇评审流程与步骤（见附件4）要求，分析危重孕产妇病例的医疗保健服务全过程的经验和教训，提出评审意见和改进建议。

（4）按时参加院内及县级评审工作。

附件：1.世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准2.危重孕产妇病例报告卡
3.XX市危重孕产妇评审表
4.XX市危重孕产妇评审流程和步骤

附件1

世界卫生组织关于危重孕产妇

判定 标 准

标准解释：危重孕产妇标准，包括临床症状和体征、实验室检查和治疗措施

等4个方面的内容。

（一）临床症状和体征
1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀；
2）呼吸频率>40/分钟或<6次/分钟；

20mmHg脉搏＞100次/分；
4）少尿：每4小时尿量＜30ml或24小时内＜400ml；

5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；
6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可

判定为危重孕产妇；
7）心跳骤停；
8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡；
9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；
10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用于其它原因解释者；
11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；
12）重度子痫前期：妊娠20周后出现高血压、蛋白尿且伴随下列至少一种临床症状或体征者：

a）收缩压≥160-180mmHg或舒张压≥110mmHg；

b）蛋白尿：>5g/24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）；

c）中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等；

d）肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等；

e）肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高2倍以上；

f）血小板减少：<100×109/L；

g）少尿：24小时尿量<４00ml；

h）肺水肿，心力衰竭；

i）脑血管意外；

j）血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高；

k）凝血功能障碍；

l）胎儿生长受限或羊水过少、胎盘早剥；

（二）实验室检查
1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%；2） PaO2/FiO2＜200mmHg；
3） PH＜7.1；

4）乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL ；
5）肌酐＞300μmol/L或＞3.5mg/dl；
6）胆红素＞100μmol/L或＞6.0mg/dl；
7）急性血小板减少（≤50000/ml）；

（三）治疗措施
1）持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素 或去甲肾上腺素；
2）与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；
3）感染或大出血后的子宫切除；
4）针对急性肾功能衰竭的血液透析；
5）输红细胞≥5u或全血≥1000ml；

6）心肺复苏（CPR）。

附件2

XX市危重孕产妇

病例报告卡

报告单位（章）：
姓名年龄岁身份证号
住院号文化程度电话
现住址：户籍地址
入院日期年月日出院日期年月日
孕/产次既往剖宫产次数建册孕周周产检次数
末次月经年月日预产期年月日终止妊娠日期年月日入院诊断：

终止妊娠地点：医院、家中、途中终止妊娠孕周胎数
分娩方式：自然产、臀助、臀牵、产钳、剖宫产、其他
围产儿转归：存活、死胎、死产、出生7天内死亡，死亡原因：
其它终止妊娠方式：自然流产、人工流产、药物流产、异位妊娠手术治疗妊娠合并症或并发症：无有（详述）分娩期并发症：无有（详述）异常产褥情况：无有（详述） 妊娠相关其他异常情况：无有（详述） 因何种异常判定为危重孕产妇： 主要抢救经过及干预措施：

出院诊断：
是否欠费：是(金额元)、否；绿色通道：是否

注：1.要求病人出院后7天内完成报告卡填写，次季首月5日前报县妇幼保健机

构。

2.县妇幼保健机构分别于1月、4月、7月、10月10日前将上季度将报告卡上报市妇幼保健院。

附件3
XX市危重孕产妇评审表

组织评审单位：

评审专家组组长签名：评审日期：年月日

注：1.评审时限：县级评审要求在12月底前完成。

2.评审时段：上年第4季度至本年1-3季度发生的危重孕产妇。

附件4
危重孕产妇评审流程与步骤

一、医疗服务基本要素的评审

（一）入院
1.当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症上报标准”
2.到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？

3.从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？

（二）诊断
首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：（1）病人病史、症状、体格检查是否全面？为什么？

（2）入院时即为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？为什么？)。

相关辅助检查是否全面？包括：
（1）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？如实验室检查，B超、心电图等。

（2）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？

（3）所做的辅助检查是否是必须的？为什么？

（4）做辅助检查和出结果报告期间有无延误？为什么？●接诊及做诊断的过程中有无延误？为什么？

●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？●诊断是否正确？如不正确，为什么？

（三）医疗/管理
●治疗原则或诊疗计划是什么？是否符合医疗常规和临床路径？为什么？

●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？（如医嘱是否正确？是否建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用是否正确等）●其后的处理是否恰当？为什么？（如手术前、中、后准备与应对措施、针对并发症或感染的药物治疗、输血等）●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时：（1）原因是什么？是否适合评估？

（2）是否进行了危重症病例讨论？为什么？

（3）是否调整了治疗方案？

（4）调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？

●对必要的处理开医嘱时有无延误？（如等上级医师查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）

●在执行医嘱时有无延误？为什么？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医师、通知麻醉师等其他人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）●血制品应用有无延误？为什么？（如配血、取血、输血的过程）
●麻醉处理是否正确？为什么？（如麻醉前评估、麻醉方式、应用和剂量、术中监测和处理、术后随访等）●医务人员之间的病情交流有无延误？为什么？（如医生和护士或上级医师与下级医师或值班人员之间）
●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？为什么？

（四）监测与随后的处理
●对病人的监测是否符合医疗常规和护理常规？监测病情是否全面？为什么？

●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？

（包括症状、体征及辅助检查等）
●对病人所开的监测医嘱是否正确、充分和适宜？为什么？（如护理级别、脉搏、血压、失血量等）
●执行监测医嘱是否及时、准确？为什么？

（五）出院
●出院诊断是否正确？

●出入院诊断是否符合？为什么？

●出院时间是否恰当？为什么？

●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？

（六）病历记录的信息
●病历记录是否完整？（如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手术记录、会诊记录、转诊记录等，请列出记录中遗漏的项目）
●病历设置的项目是否合理、完整？为什么？

●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？（如病情监测、各级诊疗意见、会诊、辅助检查结果，以及对异常现象分析等）
（七）转诊情况
下级医院转诊病人的情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：
●转诊指征是否适当？为什么？

●转诊时机是否及时、恰当？为什么？

●转诊时处理是否正确？为什么？

●是否有转诊记录？转诊记录能否全面反映患者转诊前的诊疗详细情况？

●在转诊途中，有无医务人员陪同？转诊途中做了哪些处理？

●转诊前是否通知上级医院？为什么？

●转诊的交通工具是什么？

●如果是急救车，车上急救设备配置如何？是否专科人员接或送病人？

●转诊途中是否有延误？为什么？

（八）其他情况
可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”项。

二、其他需评审的项目（医院管理方面）
（一）医务人员
●资质（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）●技能（指人员虽然有认定的资质但是没有足够的能力或技术承担此项工作）
●可用性
（1）持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）
（2）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）
（3）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）
（4）值班室（如缺少值班人员休息的房间，值班人员住在远离医院的地方）
（5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）

●医务人员的工作态度
●对下级医疗机构人员的指导
●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）（二）设备
●可用性
（1）永久性（如产房内没有真空吸引器）
（2）临时性（如当天血压计找不到；手术包、缝线或试剂没能及时供应等）
●易获取性（所需物品被锁，拿不到；或放置在远离抢救现场的地方）
●不能使用或损坏
要考虑到所有必需设备应处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出问题存在的原因。

（三）药物
●急救药品
（1）在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）
（2）暂时不可得（药品架上没有或被锁在柜子里，不能及时得到）
本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品清单，分析其原因。

（四）针对此病的医疗常规/治疗指南

●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南。

●有相应医疗常规，但没有参照执行。

●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容。

（五）组织和管理（包括转诊前医院和本院均要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响）
●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？

●是否在节假日合理安排值班人员，并有对危重症抢救的机制和能力？

●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？

●是否请示上级医师，请示时间是否有延误？

●是否启动院内抢救小组，启动是否有延误？

（六）病人及其家庭
●经济能力（请标明哪些病人及其家庭可以支付和不能支付的）
●拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）

三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）

评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在评审结束后应把评审问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次评审会时了解其医疗服务改进情况。

四、总结好的经验（成功经验）
在病例评审过程中，不仅需要找出各个医疗环节中的不足之处，同时，要总结危重症抢救成功的经验，表扬、鼓励和保持符合医疗规范的操作和行为，给他人提供可借鉴的经验。