2021年止血药的合理应用

止血药的合理应用
手术操作或创伤，尤其是出血、渗血，有时极难控制，不仅会增加患者失血量及手术难度，甚至会危及患者生命。伴随对血液系统研究的深入，新的不一样作用机制的止血药品也不停推出，以下我们就临床止血药进行综述。

止血药是加速血液凝固和促进出血停止的药品。血管通透性及收缩功效、血小板数量及质量、凝血因子系统及抗凝系统是保持体内止血功 其效的三大要素，其中后者是一系列凝血因子连锁性酶反应的结果，有三个关键步骤：①凝血酶原酶的形成；②凝血酶形成；③纤维蛋白形成。纤维蛋白形成后，又被纤维蛋白溶酶所溶解，纤维蛋白溶解（纤溶）是一个抗凝作用。凝血和纤溶二者是一个对立而统一的矛盾，纤溶是确保血液的正常流动性，而血液在创伤处凝固，促进出血停止，是人体的一个主要防御功效。依据止血药的作用机制，现在临床应用的止血药可简明分为以下4类。

一作用于血管的止血药品
这类药品能增强毛细血管对损伤的抵御力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛细血管端回缩而止血。这类药品关键用于毛细血管通透性增加所致出血，如特发性紫瘫、视膜出血、慢性肺出血、咯血、血尿等。

1、卡巴克络（肾上腺色腙，安络血）此药无拟肾上腺素作用，不影 所以响血压和心率。但应注意的是该药对大量出血和动脉出血无效，未提及在手术中使用。

2、酚磺乙胺（止血敏）除以上作用外还可增强血小板的聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。所以也可用于血小板功效不良引发的出血，如血小板降低性紫癜、过敏性紫癜。可用于防治多个术前术后的出血，和其它类型的止血药（如氨甲苯酸、维生素K等）适用，可增强止血效果。

3、卡洛磺钠该药在外科使用最广，作用机制是能降低毛细血管的通 常见于毛细血管通透性增加透性，促进毛细血管断裂端的回缩作用，
而产生的多个出血。本药的优势在于水溶性强，是安络血的50倍，可配置较高浓度而发挥量效关系。毒性极低，最大非致死量>2021/mg。不影响凝血机制，
且可稳定血管周围组织中的酸性粘多糖，它决定着组织的形状、弹性和顺应性，也影响细胞附着、增生和移动，且无拟肾上腺素作用，不会造成血压和心率波动。

二影响血液中凝血酶的止血药品
1、维生素K：临床常见的维生素K1和维生素K3。维生素K是肝脏合成凝血酶原的主要物质，其缺乏或活力降低时，可造成凝血因子II、VII、IX或X合成障碍，临床可见出血倾向和凝血酶原时间（PT）延长。关键用于：新生儿出血（多见于早产儿和发育不良的婴儿），阻 胆痊及肠道吸收不良所致维生素K缺乏，
广谱抗生素致肠塞性黄疽、道内细菌合成维生素K降低或缺乏所致出血。天然的维生素Kl为脂溶性，口服后必需依靠胆汁才能吸收，人工合成的维生素K3为水溶性，不依靠胆汁，口服可直接吸收，活性也较强。和K1相比，K3显效较慢，作用较弱。使用这类药需注意以下几点①新生儿不宜使用维

生素K3；②当患者因维生素K缺乏而引发严重出血时，短期内不能立刻生效，可先静脉输注凝血酶原复合物、血浆。③对肝素引发的出血倾向及PT延长使用本类药无效。

2、凝血酶原复合物含有在肝脏合成的VitK依靠的4种凝血因子（II，VII，IX，X）,除用于乙型血友病外，更多的是用于诊疗因维生素K缺乏或患肝病而引发的出血性症状。

3、凝血酶为牛、猪、兔血中提取的凝血因子II，加入凝血活酶及钙激活而成，能凝固全血、血浆及不加其它物质的凝血因子I溶液。凝血酶是凝血机制中的关键酶，能直接作用于血液凝固的最终一步。外用于创口局部止血，也可口服或局部灌注用于消化道止血
三抗纤维蛋白溶解的止血药品（抗纤溶药）
这类药对通常慢性渗血效果很好，对癌症出血及创伤出血效果较差，且不良反应较多，易引发血栓，对有血栓倾向和栓塞性血管病史者应禁用，所以，制约了这类药在临床的使用。

1、氨甲环酸能竞争性阻止纤维蛋白酶原吸附于纤维蛋白上，妨碍纤溶酶的生成而促进凝血，低剂量能抑制纤溶酶原蛋白凝块的裂解，高剂量还能直接抑制纤溶酶的蛋白溶解酶活性。本药对纤溶酶活性增高所致出血有良好疗效，其作用强于氨甲苯酸。临床用于纤维蛋白溶解亢进所致的多种出血。应注意的是本药通常不单用于弥散性血管内凝血（DIC）所致的继发性纤溶性出血，以防血栓深入形成，影响脏器功效，尤其引发急性肾衰竭。

2、抑肽酶为广谱蛋白酶抑制剂，对纤维蛋白溶酶有抑制作用，临床

用于体外循环术。使用此药前应先作过敏反应试验，若有过敏反应，则不能使用。体外循环术后出血的原因关键是血小板功效异常和纤溶系统的激活。天然抗纤溶药品抑肽酶可抑制体外循环中纤溶和内源性凝血系统激活，并有保护血小板的作用，可使术后出血降低50%，但 最近的一项多中心的前瞻性随机对照价格较贵，又可发生过敏反应。

研究(BART试验)表明,在高危的心脏外科手术中应用抑肽酶会显著增加术后早期的病死率[1]。所以,美国食品及药品监督局(FDA)于2021年11月5日宣告暂停抑肽酶的销售及使用。随即,食品及药品监督局也于2021年12月19日下令暂停抑肽酶在心脏外科的临床使用。但 人心脏外科手术中我国袁林辉[2]、王现强[3]等人的研究结果显示，
应用抑肽酶是安全有效的。因此在是否应该停用抑肽酶还需要我国做部分大样本、多中心的临床研究来验证。

四其它
1、蛇毒类血凝酶是从蝮蛇如巴西矛头蝮蛇、尖吻蝮蛇、白眉腹蛇的 经过促进血管破损部位的毒液中分离、精制而得的一个酶类止血药，
血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子I降解生成纤维蛋白I单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，
促进出血部位的血栓形成和止血，含有凝血和止血的双重作用，在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用，也不激活血管内凝血因子XIII，所以不致引发弥散性血管内凝血（DIC）。
用于需降低流血或止血的多种医疗情况。

2、去氨加压素醋酸去氨加压素注射液能引发内皮细胞及血小板中vWF

释放，形成超大vWF多聚体，能够起到保护凝血因子Ⅷ及增强血小板粘附、活化、聚集水平，促进血小板血栓形成的作用；同时使血浆中凝血因子Ⅷ的活力增加24倍，使凝血因子Ⅸa介导的凝血因子X活化的速率提升202100倍，从而达成加速止血的目标；最终该药能够提升体内组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）的活力，在止血的同时能有效预防深静脉血栓的形成。和其它止血药比较，醋酸去氨加压素注射液从机理上有其独特的优秀性，作用于加速内源性凝血过程中凝血酶原激活的关键步骤和促进血小板血栓的形成，同时其提升tPA愈加安全的活力则不会引发过分止血而引发深静脉血栓形成的危险，有效。

参考文件
[1]FergussonDA,HebertPC,MazerCD,etal.Acomparisonofaprotininandlysineanaloguesinhigh2riskcardiacsurgery[J].NEnglJMed,2021,358(22):231922331.

[2]袁林辉，唐燕华，李昌，等.抑肽酶对体外循环手术患者的影响，南昌大学学报，2021，50（3）6769
[3]王现强，郑哲，敖虎山，等.心脏外科停用抑肽酶前后围术期结果比较[J].中华胸心血管外科杂志，2021，25(2):88292.