病例分析报告 篇1

　　题目：

　　病例：

　　1.男。58岁。患高血压已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹

　　2.女。60岁。五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹

　　3.女。27岁。换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。起床下地时突然感觉头晕。当即卧床两天后发现有上下肢麻痹

　　格式

　　1.病例

　　2.诊断

　　3.分析报告

　　4.临床措施（西医临床）

　　参考：

　　1.患者，男，58岁；

　　主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。

　　诊断：

　　1.高血压；

　　2.脑血管意外：脑出血？

　　分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。

　　临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。

　　2.患者，女，60岁；

　　主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；

　　诊断：

　　1.脑动脉粥样硬化；

　　2.脑梗；

　　分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。

　　临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。

　　3.患者，女，27岁；主诉略；

　　诊断：

　　1.风湿性心脏病；

　　2.亚急性感染性心内膜炎；

　　3.脑血管栓塞；

　　分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，引起相应的神经系统症状。

　　临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。

　　补充这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。