委托单位：________________法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________
姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日