委托人：身份证号：
住址：联系电话：
受托人：身份证号：
住址：联系电话：
委托原因及事项:
本人现因本人工作繁忙,不能亲自办理户籍迁出相关手续,特委托____________（系本人同事），作为我的'合法代理人全权代表我办理户籍有关事宜。
委托事项如下:
一、受托人有权代为办理户籍迁出相关手续；
二、代为接收缴纳相应费用；
三、与户籍迁出相关需要办理的其他事宜。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人在此确认，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。受托人在委托事项范围内从事委托事务，应尽到谨慎合理的注意义务，对于委托事项未经委托人书面同意不得转委托。
本委托书一式两份，委托人和受托人各持有一份，自双方签字后生效。
委托人（签字）：
受托人（签字）：
__年__月__日