委托单位名称：
住所地：
法定代表人（负责人）姓名：
职务：
受委托人姓名：
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工作单位：
住址： 电话：
现委托 在我单位与因纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
20xx年X月X日
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