x老师：
我因原因，需请假x（天或节），从x月x日x时「节」—————x月x日x时「节」，去往地点，请假期间有效联系方式，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
x年级x班学生（签字）：
家长意见：
班主任意见（签字）：
门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
日期： 年 月 日
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