质量技术监督局：
__________，男（女），_____年_____月_____日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目相应的工作。
特此证明。
实习或用人单位名称：__________
组织机构代码：__________
单位地址：__________
单位联系人：__________
联系电话：__________
电子邮箱：__________
声明：本单位对对该同志身体健康状况的真实性负责。
单位：（公章）
_____年_____月_____日
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