收养人：王×丽，女，山西×县人，现年37岁，仪表厂工人，现住××市××街×号。
我要求领养张×娃为养子。
我一定将他抚养教育成人，决不遗弃。
送养人：吴×华，现住××市长治路×号；
送养人：张×军，现住××市×路×号。
被送养人：张×娃，男，3岁。
送养理由：张×娃出生半年以后，我夫妇感情破裂，经法院调解无效，已于x年×月×日判决离婚。张×娃由吴×华抚养，现因吴×华体弱多病，无力抚育张×娃，因此将其送与王×丽抚养、教育。
送养人：吴×华（盖章）
张×军（盖章）
收养人：王×丽（盖章）
x年×月×日
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