住院部：
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月 日 时 分至 月 日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：
患者本人(签名+指模)： 住院医生签名：
时间： 年 月 日 时 分
Copyright © 2019- kqyc.cn 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
