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起诉状格式 篇18

来源:客趣旅游网

  原告:王··海,男,汉族, 年4月25日出生,山东省···

  人,身份证: 住址 : 山东省·····原系临沂市··橡塑制品有限公司员工。联系电话:136

  被告:临沂市··橡塑制品有限公司

  住所:临沂市半程镇····

  法定代表人:·· 电话:··

  诉讼请求:

  一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:(4x0-12320)=29680元;

  二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金24000元(8个月3000元∕月);

  三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金1x00元(40个月3000元∕月);

  四、判令被告向原告支付住院伙食补助费315元;

  五、判令被告向原告支付住院护理费400元;

  六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:7800元及加发经济补偿金1950元;以上一至六项金额共计为184145元。

  七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  x1年1月19日,被告聘用原告为公司员工,原告在被告处任机电班班长一职。x1年5月9日,原告发生工伤事故。后在临沂市人民医院住院治疗,同年5月23日出院,住院共计15天。x1年8月16日,原告的伤被鉴定为伤残6级。x1年8月30日,临沂市社会保险基金管理中心做出临社保中心支决字x43196号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金12320元。原告在受伤前的每月平均工资为3000元。

  因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

  此致

  兰山区人民

  原告:

  年 月 日

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