收养人：_______________(男)_____________籍人_____________年_____________月_____________日出生，职业_____________现住_____________
收养人：_______________(女)_____________籍人_____________年_____________月_____________日出生，职业_____________现住_____________
送养人：_______________福利院
被送养人：_______________，性别_____________，_____________年_____________月_____________日出生。
收养人_____________、_____________要求领养_____________为养子(女)，并保证一定将他(她)抚养教育_________，决不遗弃，享受亲子(女)一样的权利。
经审查收养人符合收养条件，送养人同意将_____________送给他们抚养、教育。
送养人(盖章)：_______________收养人(签字)：_______________
_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日