申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生
身份证号：_____________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_____________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：______________
电话：_____________
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：_________________
2.一次性伤残补助金为：______________月*_____元/月=_____元
3.一次性就业补助金为：______________月*_____元/月=_____元
4.一次性伤残补助金为：______________月*_____元/月=_____元
5.住院伙食补助为：______________天*_____元/天=_____元
6.住院护理费为：______________天*_____元/天=_____元
7.停工留薪为：______________月*_____元/月=_____元
8.交通费：_________________
9.住宿费：_________________
10.经济补偿金为：______________月*_____元/月=_____元
事实与理由：
_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。
_____年_____月_____日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____年_____月_____日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日