申请人:_________________年龄____________性别____________住址____________________________________
委托代理人:_________________住址____________________________________
被申请人:_________________住址____________________________________
第三人:_________________住址____________________________________
委托代理人:_________________住址____________________________________
申请人不服被申请人的(具体行政行为__________________),于_________年_________月_________日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。申请人请求:_________________。申请人称__________________。被申请人称__________________。经查___________________________。
本机关认为:_________________(具体行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用法律依据是否正确,程序是否合法,内容是否适当)。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十规定,本机关决定如下:_________________。
(符合行政诉讼受案范围的,写明:_________________对本决定不服,可以自接到本决定之日起15日内向人民提起行政诉讼。)
(法律规定行政复议决定为最终裁决的,写明:_________________本决定为最终裁决,申请人、被申请人或者第三人应于_________年_________月_________日前履行。)
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
行政复议申请书
申请人:_________________性别:_________________年龄:_________________
单位:_________________住址:_________________
邮编:_________________联系电话:_________________
被申请人:_________________法定代表人:_________________职务:_________________
地址:_________________邮编:_________________联系电话:_________________
_________年_________月_________日
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