_____________[]号
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
被申请人：_________________(名称)
(申请人)不服(被申请人)的，提起行政复议申请，依法已予_______________年_______________月_____________日受理。因案情复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的规定，经批准：_________________本案行政复议决定延期至__________年__________月_______________日。
特此通知
_______年_______月_______日
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