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个人申请工伤认定书篇2

来源：客趣旅游网

　　(1)申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________职务

　　联系电话：________________

　　(3)请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。

　　(4)事实及理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　__________市劳动保险部门

　　申请人(签字)：_________________

　　__________年______月______日

个人申请工伤认定书 篇2

个人申请工伤认定书篇2