本人谨此声明：
姓 名： 国 籍： 出生年月： 文化程度： 身份证明件号：
户口所在地：
实际居住地：
婚姻状况如下：(打√)
未婚□ 离婚□ 丧偶□
商业用房建筑面积每月收益元; 当年个人年收入共计
本人对以上事项予以承诺并承担一切法律责任，如查出有不实申报，本人愿按相关规定退回违规承租的公共租赁住房。
本人签字：
盖 章：
年 月 日
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