甲方(投保人、被保险人)：_______________
乙方(第三者)：_______________
保险公司：_______________
甲方_________________(号牌号码)机动车辆___________年__________月__________日在___________________(出险地点)与乙方发生双方碰撞事故，甲乙双方对交通事故事实及成因无争议，并在甲乙双方自行协商的基础上，双方认可甲方对本次事故负___________责任，乙方负___________责任。上述责任认定经保险公司查勘定损人勘查认定并签字认可后，保险公司对上述责任划分予以认可。本协议为甲、乙双方意思自治产物，合法有效，非有法定事由不得变更、撤销。
甲方：___________________________(签章)
乙方：______________________________(签章)
保险公司：______________________________(签章)
_______________年__________月__________日