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江门市职工生育保险市内转院（诊）审核表

来源：客趣旅游网

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表

医疗机构名称： 科别： 申请日期： 年 月 日

身份证号码（个人参保号）姓 名性别年龄
单位名称联系方式
临床诊断：
拟转诊医院：
病情摘要：
转院（诊）理由：

医师签名：
年 月 日

副主任以上医师或科主任意见：
签名：
年 月 日		医务科意见：
（医务科盖章）
年 月 日
以下由医保经办机构填写
办理意见（办理机构盖章）
办理编号办理时间
经办人复核人

说明：

1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。

2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

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