江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

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江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
身份证号码（个人参保号）		姓名		年龄
单位名称		联系电话
社会保障卡银行名称		金融账户账号
人员类别	□境内在职人员 □境外人员（外国人、港澳台人员） £失业人员 □退休人员 £参保职工未就业配偶（配偶姓名：身份证：）
待遇申领类别	产前检查	□产前检查	就医确认凭证编号和日期
	分娩	□ 阴式分娩 □ 剖宫产		胎儿数	分娩日期
		□ 阴式分娩 □ 剖宫产		个	年月日
		生育登记证明编号	生育登记证明发证机关		签发日期
					年月日
		出生医学证明编号	出具出生医学证明医疗机构		签发日期
					年月日
	终止妊娠	□ 怀孕未满4个月终止妊娠 □ 怀孕4个月（含）以上终止妊娠		手术医疗机构名称	手术日期
	终止妊娠	□ 怀孕未满4个月终止妊娠 □ 怀孕4个月（含）以上终止妊娠			年月日
	计划生育手术	□ 怀孕未满4个月人工流产 □ 怀孕4个月（含）以上人工流产 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术			年月日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。申领人（代理人）签字：年月日
以下由生育保险定点医疗机构（医保经办机构）填写
办理意见	经办人：（办理机构盖章）年月日

说明：

1.累计参加生育保险满1年的职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。

2.累计参加生育保险未满1年的职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，向参保属地经办机构申请报销。

3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。