医院健康体检表格

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健 康 体 检 中 心

Physical examination center

健 康 体 检 表

Health Checkup List

单位： 姓名： 电话：

体检者基本情况

姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 职务 婚姻状况 地址 宅电 E-mail 手机 联系人 电话 吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 生活习惯 饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素 健身运动： 散步 慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好 既往史何时曾患何种急慢性疾 病及用药情况 配偶及子女健康情况 手术史 过敏史 家庭史

婚姻史 何年施行何手术： 药物： 食物： 其他： 高血压： 糖尿病： 肿瘤： 其他说明 注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析

心脏听诊 神经系统 腹部触诊 结论： 心率： 次/分 血压： mmHg 内科检查 医师签字： 身高 cm 营养 皮肤 结论： 体重 体重指数（BMI） 关节 淋巴结 发育 外 科 检 查 医师签字： 听力 左： 右： 咽喉 嗅觉 口腔 结论： 鼻腔 耳疾 左： 右： 五 官 科 检 查 医师签字：

视力 眼底 左： 右： 左： 右： 色觉 裂隙灯 左： 右： 妇科检查与病理经颅多普） 勒检查结果（详见报告单：（TCD） 医师签字： B 超 腺脏 子宫（女） 前列腺（男） 附件（女） 眼 科检查 结论： 医师签字： 外阴：正常 白斑 子宫：正常 肿瘤 附件：正常 包 左 宫颈 正常 阴道 正常 膨出 前壁 后壁 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 块 宫颈涂片： 结论： 右 TCT 肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号： 医师签字： 肝脏 脾脏 胆囊 肾脏

检 查 异常脏器描述： 结论： 医师签字： 心脏彩色超声检查（详见报告单）： 医师签字： 骨强度综合评价： 骨 超 声 检 查 X 结论： 医师签字： 胸部X线透视检查 线 检 胸部X线拍片检查（正位）：（见报告） 颈椎X光拍片检查：（见报告） 腰椎X光拍片检查：（见报告） 医师签字： 查

红外乳腺检查：见报告 乳腺高频钼靶拍片检查： 见报告 医师签字： 肺活肺活量量（VC）： 最大呼气中期流速（MMEF）： 肺 功 流速体积曲线： 1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）： 能 结论（详见报告单） 检 查 医师签字：

结论（详见心电图检查记录报告单） 十二导心电图检 查 医师签字： 室 生化A套 生化B套 生化C套 生化D套 生化全项 血型 检 实 查验血糖 血脂 肾功 肝功1 肝功2 尿酸

甲肝抗体 乙肝三系丙肝抗体 TSGF AFP CEA 统 血常规 尿常规 类风湿因子 抗“O” 特 殊体检项目 体检结论： （注：请在所选项目下打√，一下项目自选费用另计） CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）

防治简易： 主检医师： 年 月 日 历次健康检查结论及防治建议 年 月 日 承检医院： 主检医师：

年 月 日 承检医院： 主检医师： 年 月 日 承检医院： 主检医师：